LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

JUDUL KASUS :
CVD HEMORAGIK

RUANG :
NHCU

OLEH
MERSI SEPTI OKTAVIA
04064881517047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR DESEASE(STROKE) HEMORAGIK

I. TINJAUAN TEORI PENYAKIT

A. Definisi Stroke Hemoragik
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik (CVD hemoragik) adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun (Artiani,Ria 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (Adib,M 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir
secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.

B. Etiologi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang menekan dinding
arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan
tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak,
yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
6. Overdosis narkoba, seperti kokain.
Faktor resiko stroke hemoragik adalah :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita post monophous
sama resiko dengan pria
3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain hiperfibrinogenia

7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook

C. Manifestasis Klinis Stroke Hemoragik

1. Kehilangan motoric
a. Hemiplegis,hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda (gambaran lklinis awal)
2. Kehilangan komunikasi : disartria, difagia, afagia, afraksia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada Pasien hemiplagia
kiri )
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan piosepsi ,
kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual kortikal yang
lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi tersebut. Mungkin tercermin dalam
rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang
komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional, bermusuhan,
frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5. Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinansia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik Dari kerusakan otak
bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan Kerusakan
neurologisekstensif)

D. Patofisiologi
Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan syaraf pusat yang
terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi ini melibatkan arteri, vena, atau
keduanya.Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan partial atau komplek
pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh.
Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh arteriosklerosis ( paling
umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arterivena, vasospasme, inflamasi arteritis atau
embolisme.Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya
menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup
menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dsan iskemik otak.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya
tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh darah besar menimbulkan infark serebral
pembuluh ini,suplai dan menimbulkan hemoragi.
Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro basilaris yang
akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal
(s.motorik)sehingga terjadi penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan
akhirnya menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada arteri
vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral terutama ini diakibatkan
kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII (fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII
(hipoglakus),karena fungsi otot fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari
fungsi tonus otot fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau
menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat berbicara (disatria).
Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus)
dan N.IX (glasovaringeus) akan mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan
mengalami refluk, disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan
gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma neurologis atau
tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II (optikus),N.III (okulomotorik),N.IV
(troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan,
dan penglihatan, penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akan mengganggu
kemampuan gerak tubuh.
Pathway Stroke Hemoragik

Hipertensi

Lesi pembuluh darah/ Aneurime, Malformasi

pecah pembuluh darah arterivenous

Perdarahan intraserebral Hemoragik serebral

Edema dan kongesti jaringan otak

Iskemia jaringan otak

Gangguan perfusi Kehilangan Disfungsi bahasa Disfungsi motorik

jaringan serebral control volunter dan komunikasi
Kemampuan
Infark serebral Hemiplegia, Disartia afasia, menelan
hemiparesis apraksia menurun
Kematian progresif
sel otak (defisit MK MK MK
fungsi otak) Kerusakan mobilitas Kerusakan Pemenuhan
fisik komunikasi verbal nutrisi kurang
Kerusakan dari kebutuhan
Nerves I-XII tubuh
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

MK MK
Resiko Deficit
Kesulitan kerusakan perawatan diri
mengunyah & integritas
menelan, refleks kulit
batuk menurun Penurunan
MK v kesadaran
Ketidakefektifan
bersihan jalan MK
nafas Pola nafas
tidak efektif

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat
mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan aneurisme.
b. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan yang
diberikan yaitu :
1) Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi Edema acak dan
timbulnya kejang
2) Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu Serta berangsur-
angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya Lisis bekuan darah atau perdarahan
ulang.
c. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi)
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

d. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :

1) Deuretik : untuk menurunkan edema serebral
2) Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau emboli
dari tempat lain dalam system kardiovaskuler
3) Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit
4) memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
f. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
g. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
h. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
i. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

G. Komplikasi
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensive
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
6. Kenaikan tekanan darah ( tinggi)
7. Kadar gula darah (tinggi)
8. Gangguan jantung
9. Infeksi / sepsis
10. Malnutrisi
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

II. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian awal
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal
masuk RS, No RM, dan diagnosa medis.
2. Pengkajian data dasar
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus. Klien mengalami stres dan
kadang pernah mengalami stroke.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Terjadi secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran. Di awali gangguan
penglihatan kabur, nyeri kepala, pusing, lupa ingatan sementara dan kaku leher. Klien
mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah dan disorientasi.
Gangguan berbicara, kesemutan, tangan terasa lemah dan tidak dapat di gerakkan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga ada yang menderita hipertensi, jantung atau diabetes mellitus.
Kelainan pembuluh darah, seperti artera vehol, malformasi, asma bronchial dan
penyakit paru.
3. Data fokus
a. Keadaan umum : klien dalam keadaan lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis,somnolent, dll
c. Primary survey :
1) A (Airway) : jalan napas tidak paten, ada sumbatan dijalan napas berupa lendir atau
secret
2) B (Breathing) : klien sesak napas dengan frekuensi pernapasan 30 x / menit.
3) C (Circulation) : Nadi teraba sangat kuat dengan frekuensi nadi 102 x / menit.
4) D (Dissability) : tingkat kesadaran samnolent. GCS = E1 M3 V1 = 5. 4.
d. Secondary primer :
1) Kepala : Bentuk normochepal, rambut hitam, penyebaran merata, tidak mudah
tercabut, tidak ada massa atau lesi. Terdapat nyeri pada kepala.
2) Wajah : Tidak ada edema
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

3) Mata : Simetris, tidak ikterus, tidak anemia, pupil isokor.

4) Hidung : Simetris, tidak ada lesi atau sekret.
5) Telinga : Simetris, daun telinga bersih, tidak ada nyeri. Tidak ada sekret.
6) Mulut : mukosa bibir lembab, Tidak ada lesi / perdarahan.
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena jugularis,
tidak ada nyeri tekan.
8) Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada pengunaan otot diafragma. Irama napas
reguler. Bunyi napas ronchi.
9) Jantung : Kesan murni terdengar bunyi lup dup (S1 dan S2)
10) Abdomen : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran abdomen. Tidak
ada pembesaran hati dan lien.
11) Ektremitas : Ektremitas atas dan bawah tidak ada atrofi atau hipertrofi. Tidak ada
udem. Refleks Biseps (+), Triseps (+), Patella (+), Achilles (+), Babinski (+), pada
ektremitas atas terdapat flexi abnormal.

4. Data fisik biologis

a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis.
Tanda : gangguan tonus otot (Flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum. Gangguan penglihatan dan tingkat kesadaran menurun.
b. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG.
c. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : emosi yang stabil, ketidak siapan untuk marah, sedih, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
e. Makanan / cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual, muntah, selama fase akut, kehilangan sensasi,
disfagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

Tanda : Kesulitan menelan

f. Neurosensori
Gejala : sinkope / pusing, sakit kepala karena perdarahan intraserebral, kelemahan,
penglihatan kabur, kehilangan daya ingat.
Tanda : status mental kesadaran menurun, penurunan memory, gangguan pendengaran,
kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat klien ingin menggerakkan
(apraksia), ukuran pupil tidak sama dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda (karena arteri karotis
terkena)
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah.
h. Pernapasan
Gejala : Sesak napas (riwayat perokok aktif)
Tanda : ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan napas, sulit bernapas
i. Keamanan
Tanda : Motorik / sensorik adalah masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi
terhadap orientasi tempat tubuh. Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kanan dan kiri,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek.
Warna kata, dan wajah yang pernah di kenalinya. Gangguan merespon terhadap suhu
panas dan dingin
j. Interaksi sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

5. Data psikologis
Dampak dari masalah terhadap psikologi klien seperti emosi, perasaan, konsep diri, daya
pikir, kreatifitas. Klien mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kiri atau kanan
serta mengalami gangguan fisik sehingga klien mampu memperlihatkan dampak dari
masalah fisiknya terhadap psikologis seperti mudah tersinggung akibat
ketidakmampuannya beraktivitas. Takut karena klein berada pada situasi yang mengancam
dimana suatu waktu maut dapat menjemputnya. Cemas, terjadi sebagai respon dari rasa
takut akan terjadinya kehilangan sesuatu yang bernilai bagi dirinya. Marah, karena perasaan
jengkel, karena berkurangnya kemampuan klien dalam peran di keluarga dan masyarakat.
Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek serta, Ingatan berkurang.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

6. Data sosial ekonomi Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat, dan pekerjaan. Stroke
mungkin dapat dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang
mengancam klien. Hampir semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme,
edema, LED.
2. Gangguan mobillitas fisilk berhubungan dengan hemiparesethemiplagia, kelemahan
neuromuscular pada ekstremitas.
3. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya
kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot
4. Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.
6. Resiko gangguan intregitas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan umum 1. Mengetahui keadaan umum pasien
efektif b.d penurunan dan vital sign pasien sehingga bisa dilakukan intervensi
tindakan selanjutnya
kesadaran, depresi
keperawatan selama 2. Monitor pernapasan dan 2. Memonitor respirasi dan
pusat pernapasan
status oksigen yang keadekuatan oksigen
(infark serebri pada 3 x 24 jam
sesuai
batang otak etcause diharapkan pola 3. Monitor aliran oksigen 3. Menjaga aliran oksigen
intracerebral mencukupi kebutuhan pasien
haemoragie) napas pasien dapat 4. Monitor keadekuatan
4. Monitor kecepatan,
efektif. ritme, kedalaman dan pernapasan
usaha pasien saat
Kriteria hasil :
bernafas
- Napas adekuat 5. Monitor pola nafas 5. Memonitor keadaan pernapasan
klien
spontan (16- 6. Posisikan pasien semi 6. Untuk memaksimalkan
fowler potensial ventilasi
24x/menit), 7. pertahankan jalan napas 7. Menjaga keadekuatan ventilasi
- KU dan VS paten
8. Catat pergerakan dada, 8. Melihat apakah ada obstruksi di
stabil, simetris atau tidak, salah satu bronkus atau adanya
menggunakan otot bantu gangguan pada ventilasi
- Retraksi otot pernafasan
9. Kolaborasi dalam 9. Meningkatkan ventilasi dan
intercosta
pemberian oksigen asupan oksigen
berkurang, terapi
- Weaning off

ventilkator
2 Tidak efektifnya Setelah n dilakukan 1. Monitor frekuensi dan 1. Pernapasan lambat, periode apnea
bersihan jalan napas tindakan kedalaman pernapasan. dapat menandakan perlunya
b/d akumulasi sputum keperawatan 2x24 ventilasi mekanik. Peningkatan
akibat penurunan jam diharapkan frekuensi pernafasan
tingkat kesadaran, Bersihan jalan napas mengindikasikan kesulitan dalam
penurunan kemampuan efektif, dengan pengiriman oksigen, dan
batuk, kriteria hasil; penurunan frekuensi pernapasan
ketidakmampuan - frekuensi mengidikasikan tanda akan terjadi
mengeluarkan sekret kegagalan nafas.
- pernapasan 16-
2. Monitor kemampuan 2. Kehilangan reflek menelan atau
20x/menit, gag reflex/kemampuan batuk menandakan perlunya jalan
- batuk efektif, menelan. napas buatan atau intubasi.
- ronchi -/-, 3. Kaji tanda-tanda 3. cicumoral cyanosis atau cyanosis
sianosis tiap 1 jam pada ujung-ujung jari atau pada
- GCS: 15, ujung hidung mengindikasikan
- sputum (-), hipoksia akibat kekurangan
oksigen di jaringan perifer
- mampu 4. Tinggikan kepala 4. Posisi fowler/semi fowler
mengelurkan tempat tidur/ posisi memfasilitasi diafragma untuk
sputum. fowler mengembang dan mengempis,
sehingga ekspansi paru atau
ventilasi paru dan menurunkan
kemungkinan lidah jatuh yang
dapt menyumbat jalan napas
5. Lakukan suction dengan 5. Suction dibutuhkan jika pasien
ekstra hati-hati, jangan koma atau keadaan imobilisasi
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat
lebih dari 10-15 detik.
Catat warna dan
kekeruhan dari secret.
6. Auskultasi suara paru, 6. Untuk mengidentifikasi adanya
perhatikan daerah
hipoventilasi dan
adanya suarasuara
tambahan yang tidak
normal (seperti; ronchi,
wheezing dll).
7. Kolaborasi pemberian 7. Terapi oksigen untuk
terapi oksigen dan obat
mukolitik dan atau
ekspektoran seperti
ambroxol.
3 Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Dapat mengurangi kerusakan
dan tidak dapat membersihkan
jalan napas sendiri. Penghisapan
pada trakea yang lebih dalam
harus dilakukan dengan hati-hati
karena hal tersebut dapat
menyebabkan atau meningkatkan
hipoksia yang dapat menimbulkan
vasokontriksi sehingga suplai
oksigen ke serebral akan
mengalami gangguan.
masalah paru seperti atelektasis,
kongesti, atau obstruksi jala napas
yang membahayakan oksigenasi
serebral dan atau menunjukkan
tanda adanya infeksi paru.
meningkatkan konsentrasi oksigen
alveolar, yang dapat menurunkan
hipoksemia jaringan. pemberian
oksigen nasal untuk membantu
memenuhi kebutuhan oksigen
bagi tubuh yang kekurangan untuk
kebutuhan miokard untuk
melawan hipoksia/iskemia.
Mukolitik dapat mengencerkan
sekret saluran napas dengan jalan
memecah benang-benang
mukoprotein dan
mukopolisakarida dari sputum.
Sedangkan ekspektoran adalah bat
yang dapat merangsang
pengeluaran sputum dari jalan
napas, dengan cara menstimulasi
mukosa lambung kemudian secara
refleks merangsang sekresi
kelenjar saluran napas melalui
nervus vagus, sehingga dapat
menurunkan viskositas dan
mempermudah pengeluaran
sputum.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

jaringan otak b.d tindakan status neurologis dengan otak lebih lanjut.
pendarahan keperawatan 2 x 24 GCS.
intraserebri, oklusi jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda 2. Kegagalan otoreguler akan
otak, vasospasme, jaringan otak dapat vital menyebabkan kerusakan
edema, LED. tercapai secara vaskular serebri yang dapat
optimal dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan diikuti
Kriteria hasil : oleh penurunan tekanan
- Klien tidak diastolik, sedangkan peningkatan
suhu dapat menggambarkan
gelisah, tidak ada
perjalanan infeksi
keluhan nyeri
3. Monitor asupan dan 3. Hipertermi dapat menyebabkan
kepala, mual,
keluaran. peningkatan IWL dan
kejang,
meningkatkan risiko dehidrasi
- GCS : 4,5,6
terutama pada klien yang tidak
- Pupil isokor, sadar, mual yang menurunkan
- refleks cahaya (+) asupan peroral.
4. Monitor AGD bila 4. Adanya kemungkinan asidosis
- tanda – tanda vital diperlukan pemberian disertai dengan pelepasan
normal (nadi : 60 – oksigen. oksigen pada tingkat sel dapat
100 x/menit, menyebabkan terjadinya iskemia
suhu : 36 – serebri.
36,70C, RR: 16 – 5. Baringkan klien (tirah 5. Perubahan pada tekanan
20 x/mnt. baring) total dengan intracranial akan dapat
posisi tidur terlentang menyebabkan risiko terjadinya
tanpa bantal. herniasi otak.
6. Ciptakan lingkungan 6. Rangsangan aktivitas yang
yang tenang dan batasi rneningkat dapat meningkatkan
pengunjung. kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik lainnya.
7. Kolaborasi cairan per 7. Meminimalkan fluktuasi pada
infus dan terapi seperti beban vaskular dan tekanan
steroid intrakranial, retriksi cairan, dan
cairan dapat menurunkan edema
serebri

4 Gangguan mobillitas Setelah dilakukan 1. Kaji mobilitas yang ada 1. Mengetahui tingkat kemampuan
fisilk yang tindakan dan observasi terhadap klien dalarn melakukan aktivitas.
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 peningkatan kerusakan.
hemiparesethemiplagia, jam klien mampu Kaji secara teratur
kelemahan melaksanakan fungsi motorik.
neuromuscular pada aktivitas fisik sesuai 2. Ubah posisi klien tiap 2 2. Menurunkan risiko terjadinya
ekstremitas. dengan jam. Iskemia jaringan akibat sirkulasi
kemampuannya. darah yang jelek pada daerah
yang tertekan.
Kriteria hasil: 3. Ajarkan klien untuk 3. Gerakan aktif memberikan
- Klien dapat ikut melakukan latihan gerak massa, tonus dan kekuatan otot,
aktif pada ekstremitas serta memperbaiki fungsi jantung
serta dalam
yang tidak sakit. dan pernapasan
program latihan,
4. Lakukan gerak pasif 4. Otot volunter akan kehilangan
tidak terjadi
pada ekstrenitas yang tonus dan kekuatannya bila tidak
kontraktur sendi,
sakit. di latih untuk digerakkan
meningkatnya
5. Inspeksi kulit bagian 5. Deteksi dini adanya gangguan
kegiatan otot,
distal setiap hari. Pantau sirkulasi dan hilangnva sensasi
- Klien
kulit dan membran risiko tinggi kerusakan integritas
menunjukkan mukosaterhadap iritasi, kulit kemungkinan komplikasi
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

tindakan untuk kemerahan, atau lecet- imobilisasi.

meningkatkan lecet,
mobilitas. 6. Bantu klien melakukan 6. Untuk memelihara fleksibilitas
latihan ROM, perawatan sendi sesuai kemampuan.
diri sesuai toleransi
7. Memelihara bentuk 7. Mempertahankan posisi tulang
tulang belakang dengan belakang tetap rata,
cara :
 Matras.
 Bed Board (tempat
tidur dengan alas kayu
atau kasur busa yang
keras yang tidak
menimbulkan lekukan
saat klien tidur).
7 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan dan 1. Membantu dalam mengantisipasi
yang berhubungan tindakan tingkat penurunan dan merencanakan pertemuan
dengan kelemahan keperawatan 3 x 24 dalam Skala0-4 untuk kebutuhan individual.
neuromuskular, jam terjadi melakukan ADL.
menurunnya kekuatan peningkatan perilaku 2. Hindari apa yang tidak 2. Bagi klien dalam keadaan cemas
dan kesadaran, dalam perawatan dapat dilakukan klien dan tergantung hal ini dilakukan
kehilangan control diri. dan bantu bila perlu. untuk mencegah frustasi dan harga
koordinasi otot Kriteria hasil: diri klien
 dapat 3. Monyadarkan tingkah 3. Klien memerlukan empati, tetapi
menunjukkan laku/ sugesti tindakan perlu mengetahui perawatan yang
perubahan gaya pada perlindungan konsisten dalam menangani klien.
hidup untuk kelemahan. Pertahankan Sekaligus meningkatkan harga
kebutuhan dukungan pola pikir, diri, memandirikanklien,dan me
merawat diri, ijinkan klien melakukan nganjurkan klien untuk tarus
 klien mampu tugas, beriumpan balik rnencoba.
melakukan positif untuk usahanya
aktivitas 4. Rencanakan tindakan 4. Klien akan mampu melihat dan
perawatan diri untuk deficit memakan makanan, akan mampu
sesuai dengan penglihatan seperti melihat keluar masuknya orang
tingkat tempatkan makanan dan keruangan
kemampuan, peralatan dalam suatu
mengidentifikasi tempat, dekatkan tempat
personal/ tidur ke dinding.
masyarakat yang 5. Tempatkan perabotan ke 5. Menjaga, keamanan klien bergerak
dapat membantu dinding, jauhkan dari di sekitar tempat tidur dan
jalan. menurunkan risiko tertimpa
perabotan
6. Kaji kemampuan 6. Ketidakmampuan berkomunikasi
komunikasi untuk BAK. dengan perawat dapat
Kemarnpuan menimbulkan masalah
menggunakan urinal, pengosongan kandung kemih oleh
pispot. Antarkan ke karena masalah neurogenik.
kamar mandi bila
kondisi memungkinkan.
7. Identifikasi kebiasaan 7. Meningkatkan latihan dan
BAB. Anjurkan minum menolong mencegah, konstipasi.
dan meningkatkan
aktivitas,
8. konsultasikan ke 8. Untuk mengembangkan terapi dan
dokter terapi okupasi. molongkapi kebutuhan khusus.

8 Risiko ketidak Setelah dilakukan 1. Observasi tekstur. turgor 1. Mengetahui status nutrisi klien.
seimbangan nutrisi: tindakan keperawatan kulit.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

kurang dari kebutuhan 3 x 24 jam kebutuhan 2. Observasi intake dan 2. Mengetahui keseimbangan
yang berhubungan nutrisi klien output nutrisi. nutrisi kilen.
dengan kelemahan otot terpenuhi. 3. Observasi posisi dan 3. Untuk menghindari risiko infeksi
dalam mengunyah dan Kriteria hasil: keberhasilan sonde. iritasi.
menelan / penurunan  Turgor baik, 4. Lakukan oral higyene. 4. Kebersihan mulut merangsang
kesadaran CRT<3 detik nafsu makan.
 asupan dapat 5. Letakkan posisi kepala 5. Untuk klien lebih mudah untuk
masuk sesuai lebih tinggi pada waktu, menelan karena gaya gravitasi
kebutuhan, selama, ada. sesudah
 terdapat makan
kumampuan 6. Pasang NGT dan berikan 6. Menjaga intake nutrisi tetap
menelan, makanan lewat NGT jika adekuat.
 sonde dilepas, klien tidak mampu
 Bb batas normal. mengunyah dan menelan
 Hb dan albumin 7. Berikan makan dengan 7. Klien dapat berkonsentrasi pada
dalam normal. perlahan dan berikan mekanisme makan tanpa adanya
lingkungan yang tenang. distraksi/gangguan dari luar
8. Mulaialah untuk 8. Makan lunak/ cairan kental
memberikan makan mudah untuk mengendalikannya
peroral setengah cair, di dalam mulut, menurunkan
makan lunak ketika terjadinya aspirasi
klien dapat menelan air.

9 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan 1. Kaji tipe disfungsi 1. Membantu menentukan

verbal berhubungan tindakan keperawatan misalnya klien tidak
dengan efek dari 2 x 4 jam klien dapat mengerti tentang kata-
kerusakan pada area menunjukkan kata atau masalah
bicara pada homisfer pengertian terhadap berbicara atau tidak
otak, kehilangan masalah komunikasi, mengerti bahasa
control tonus fasial mampu sendiri
atau oral, dan mengekspresikan
kelemahan secara perasaannya, mampu
umum menggunakan bahasa 2. Katakan untuk
isyarat. mengikuti perintah
Kriteria hasil : secara sederhana
 Terciptanya suatu seperti tutup matamu
komunikasi dimana dan lihat ke pintu
kebutuhan klien 3. Perintahkan klien
dapat dipenuhi, untuk menyebutkan
 klien mampu nama suatu benda yang
merespon setiap diperlihatkan
berkomunikasi 4. Perdengarkan bunyi
secara verbal yang sederhana seperti
maupun isyarat. “sh…..cat”
5. Suruh klien untuk
menulis nama atau
kalimat pendek, bila
tidak mampu untuk
menulis suruh klien
membaca kalimat
pendek
6. Pilih metode
komunikasi alternative
misalnya menulis pada
papan tulis
menggambar, dan
mendemonstrasikan
secara visual gerakan
kerusakan area pada otak dan
menentukan kesulitan klien
dengan sebagian atau seluruh
proses komunikasi klien
mungkin mempunyai masalah
dalam mengartikan kata-kata
(afasia, area wernicke dan
kerusakan pada area Broca)
2. Untuk menguji afasia reseptif
3. Menguji afasia ekspresif
misalnya klien dapat mengenal
benda tersebut tetapi tidak
mampu menyebutkan namanya.
4. Mengidentifikasi disatria
komponen berbicara (lidah,
gerakan, )
5. Menguji ketidakmampuan
menulis (agrafia) dan deficit
membaca (aleksia) yang juga
merupakan bagian dari afasia
reseptif dan ekspresif
6. Memberikan komunikasi dasar
sesuai dengan situasi Individu
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

tangan
7. Ucapkan langsung 7. Mengurangi kebingungan atau
kepada klien, berbicara kecemasan terhadap banyaknya
pelan dan tenang, informasi. Memajukan stimulasi
gunakan pertanyaan komunikasi ingatan dan kata-
dengan jawaban “ya” kata.
atau “tidak” dan
perhatikan respon klien
8. Berbicara dengan nada 8. Klien tidak dipaksa untuk
normal dan hindari mendengar, tidak menyebabkan
ucapan yang terlalu klien marah dan tidak
cepat. Berikan waktu menyebabkan rasa frustasi
klien untuk berespon
9. Perhatikan percakapan 9. Memungkinkan klien dihargai
klien dan hindari karena kemampuan
berbicara secara intelektualnya masih baik
sepihak
10.Kolaborasi : 10.Mengkaji kemampuan verbal
konsultasikan ke ahli individual dan sensorik, motorik
terapi bicara dan fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi deficit dan
kebutuhan terapi

10 Resiko gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi terhadap 1. Memghindari kerusakan kapiler

intregitas kulit tindakan keperawatan eritema dan kepucatan
berhubungan dengan 3 x 24 klien mampu dan palpasi daerah
tirah baring lama mempertahankan sekitar terhadap
keutuhan kulit kehangatan dan pelunak
jaringan tiap mengubah
Kriteria hasil : posisi
 klien mau 2. Anjurkan untuk 2. Meningkatkan aliran darah ke
berpartisipasi melakukan ROM dan semua daerah
terhadap mobilisasi jika mungkin
pencegahan luka, 3. Ubah posisi tiap 2 jam
 mengetahui 3. Menghindari tekanan dan
penyebab dan cara 4. Jaga kebersihan kulit meningkatkan aliran darah
pencegahan luka, dan seminimal 4. Mempertahankan keutuhan kulit
 tidak ada tanda- mumgkin hindari
tanda kemerahan trauma, panas terhadap
atau luka kulit
5. Lakukan massage pada 5. Menghindari kerusakan kapiler
daerah yang menonjol
yang baru mengalami
tekanan pada waktu
berubah posisi

DAFTAR PUSTAKA
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat

Adib.M. 2009.Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung dan Stroke.Yogyakarta :
Dianloka.
Boswick, John A. 2013.Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC.
Carpenito, L.J & Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif.2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. 2013.Kedaruratan Medik. Tangerang: Binapura Aksara.
Sutrisno. 2013.Keperawatan Kegawat Daruratan. Jakarta: Media Aesculapins.