LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN T DENGAN KASUS CVA

DI UGD RSUD BANGIL, PASURUAN

Disusun oleh:
Eka Ariestya Nur Pratama Sari
17220173041

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN LAWANG
Maret 2020
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
a. Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologik yang mempunyai awitan endadak
dan berlangsung 24 jam. (Keperawatan Kritis)
b. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia
A Price, 2006)
c. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

2. KLASIFIKASI
1. Stroke non hemoragik
a. Trombosis cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karna
proses arterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral.
b. Embolisme cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat abnormalitas
patologik pada jantung. Embolus biasanya menyumbat arteri cerebral tengah atau cabang-
cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral.
2. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.

3. EPIDEMIOLOGI
Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika Serikat.
Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah lebih dari 200.000.
Insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000 per tahun. Berdasarkan data dari
seluruh dunia, statistiknya bahkan lebih mencolok yaitu bahwa penyakit jantung koroner dan
stroke adalah penyebab kematian tersering pertama dan kedua dan menempati urutan kelima
dan keenam sebagai penyebab kecacatan.

4. ETIOLOGI
a.    Trombosis cerebri ( bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
b.    Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material yang di bawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain)
c.    Iskemia cerebral( penurunan aliran darah ke otak)
d.   Aterosklerosis

5. PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan
hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka
mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti
jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya
mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada
arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan
O2. Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli
pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
6. PATHWAY
 
Trombus & emboli Hipertensi & cedera
kepala

Penyumbatan pembuluh Pecahnya pembuluh

darah
darah otak

Suplai darah ke otak Perdarahan di otak

Iskemik pada otak Tekanan intrakarnial

Perubahan perfusi
Jaringan serebral

STROKE

Kerusakan fungsi otak

Pada neuron motorik Perubahan sensori Pda pons basal

persepsi

Kehilangan contro Gangguan

volunter thd gerakan Ketidakmampuan neuromuskuler fasial
motorik menginterpretasikan
rangsangan
Kelemahan system
Kerusakan neuromuskular musculoskeletal fasial
Disorientasi waktu,
Tempat, orang, visual
Hemiplegia Hemiparesis Hemiparesis ataksik/
Disatria (ggn.
Bicara)
Gangguan
Resiko kerusakan Kerusakan sensori
mobilitas fisik Kehilangan
Integritas kulit
kemampuan persepsi
Komunikasi verbal
 Kerusakan
komunikasi verbal

7. MANIFESTASI KLINIS
a.       Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter.
Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah
hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan
dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b.      Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut :
1)      Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2)      Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3)      Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c.       Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat
kehilangan penglihatan
d.      Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e.       Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini
dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi.
f.       Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia
urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
 2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi,
dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT Scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

9. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis yaitu nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus

10. PENATALAKSANAAN
 Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat.
Gejala : Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis,
mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Tanda : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot (flaksid atau spastis),
paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bakterial).
Tanda : Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG. Pulsasi : kemungkinan
bervariasi, denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Tanda : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediaan, kegembiraan,
kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, anuria. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh),
tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
e. Makan / minum
Gejala : Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya Peningkatan
Tekanan Intra Kranial. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia. Riwayat
DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring).
Obesitas.
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral
pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
Ekstremitas: kelemahan/paraliysis pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak
imbang, berkurangnya reflek tendon dalam. Wajah: paralisis/paraparese. Afasia
(kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata
 kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/ kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendenga. Kehilangan kemampuan
menggunakan motorik. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
h. Respirasi
Gejala : Perokok (faktor resiko).
i. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi terhadap
tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang
sakit. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri.
j. Interaksi sosial
Gejala : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.
2. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi.
3. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan neuromuskuler.
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d hemiplegia.
5. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Kerusakan Kekuatan
mobilitas dan fungsi 1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi kekuatan
fisik b.d bagian fungsional kerusakan awal atau kelemahan dan dapat
kerusakan tubuh yang dengan cara teratur. memberikan informasi
neuromuskul terkena
 ar d.d kompensasi mengenai pemulihan.
hemiplegia kembali 2. Tinggikan tangan dan 2. Meningkatkan aliran blik
dan meningkat kepala. vena dan membantu
hemiparesis mencegah terbentuknya
edema.
3. Jaringan yang mengalami
3. Observasi daerah yang
edema lebih mudah
terkena termasuk warna,
mengalami trauma dan
edema, atau tanda lain dari
penyembuhannya lambat.
gangguan sirkulasi.
4. Meningkatkan distribusi
4. Berikan tempat tidur dengan
merata berat badan yang
matras bulat, tempat tidur
menurunkan tekanan pada
air, alat flotasi atau tempat
tulang-tulang.
tidur khusus.
5. Program khusus dapat
5. Konsultasikan dengan ahli
menemukan kebutuhan
fisioterapi
yang berarti atau menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi
dan kekuatan.
6. Mungkin diperlukan untuk
6. Berikan obat relaksan otot,
menghilangkan spastisitas
anstispasmodik sesuai
pada ekstremitas yang
indikasi.
terganggu.

2. Perubahan Tingkat 1. Lihat kembali proses 1. Kesadaran akan tipe atau

persepsi kesadaran patologis kondisi individual. daerah yang terkena
sensori b.d dan fungsi membantu dalam mengkaji
perubahan perseptual atau mengantisipasi defisit
resepsi tidak spesifik dan perawatan.
sensori , memburuk
transmisi, 2. Munculnya gangguan
2. Evaluasi adanya gangguan
integrasi d.d penglihatan dapat
penglihatan.
disorientasi berdampak negatif terhadap
terhadap kemampuan pasien untuk
 waktu, menerima lingkungan dan
tempat, mempelajari kembali
orang. keterampilan motorik dan
meningkatkan resiko
terjadinya cedera.
3. Membantu melatih kembali
3. Berikan stimulasi terhadap jarak sensorik untuk
rasa sentuhan, seperti mengintegrasikan persepsi
berikan pasien suatu benda dan interpretasi stimulasi.
untuk menyentuh, meraba. 4. Membantu pasien untuk
4. Lakukan validasi terhadap mengidentifikasi
persepsi pasien. ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi dan
integritas stimulus dan
mungkin menurunkan
distorsi persepsi pada
realitas.

3. Kerusakan Mengindika 1. Kaji tipe dan derajat 1. Membantu menentukan

komunikasi sikan disfungsi. daerah dan derajat
verbal b.d pemahaman kerusakan serebral yang
kerusakan tentang kesulitan pasien dalam
neuromuskul masalah beberapa atau seluruh tahap
er komunikasi proses komunikasi.
2. Intervensi yang dipilih
2. Bedakan antara afasia dan
tergantung pada tipe
disatria.
kerusakannya.
3. Melakukan peniliaian
3. Berikan metode komunikasi terhadap adanya kerusakan
alternatif. motorik.
4. Mengurangi isolasi sosial
pasien dan meningkatkan
4. Anjurkan pengunjung atau
penciptaan komunikasi yang
orang terdekat
 mempertahankan usahanya efektif.
untuk berkomunikasi
dengan pasien. 5. Pengkajian secara
5. Konsultasikan dengan rujuk individual kemampuan
ke ahli wicara. bicara dan sensori, motorik,
dan kognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan atau kebutuhan
terapi.

4. Resiko Tidak 1. Inspeksi seluruh area kulit, 1. Kulit cederung rusak karena
kerusakan terjadi catat adanya kemerahan, perubahan sirkulasi perifer
integritas kerusakan pembengkakan. dan imobilisasi.
kulit b.d integritas 2. Lakukan massage dan 2. Meningkatkan sirkulasi dan
hemiplegia kulit pada lubrikasi pada kulit dengan melindungi permukaan kulit
pasien lotion atau minyak. dari dekubitus.
Lindungi sendi dengan
bantalan busa, wool.
3. Lakukan perubahan posisi
3. Meningkatkan sirkulasi
sesering mungkin di tempat
pada kulit dan mengurangi
tidur maupun sewaktu
tekanan pada daerah tulang
duduk.
yang menonjol.
4. Bersihkan dan keringkan
4. Kulit yang bersih dan kering
kulit khususnya pada daerah
tiak akan mengalami
dengan kelembaban.
kerusakan.
5. Jaga alat tenun terbebas dari
5. Mencegah adanya iritasi
lipatan-lipatan dan kotoran.
pada kulit
5. Perubahan Mempertah 1. Tentukan faktor-faktor yang 1. Mempengaruhi penetapan
perfusi ankan berhubungan dengan intervensi.
jaringan tingkat keadaan atau penyebab Kerusakan/kemunduran
serebral b.d kesadaran khusus selama koma/ gejala neurologis atau
interupsi biasanya/me penurunan perfusi serebral kegagalan memperbaikinya
aliran darah mbaik. dan potensial terjadinya setelah fase awal
 peningkatan TIK. memerlukan tindakan
pembedahan.
2. Gangguan penglihatan yang
2. Catat perubahan dalam
spesifik mencerminkan
penglihatan seperti adanya
daerah otak yang terkena,
kebutaan, gangguan lapang
mengidentifikasikan
pandang atau kedalaman
keamanan yang harus
persepsi.
mendapat perhatian dan
mempengaruhi intervensi
yang dilakukan.

3. Menurunkan hipoksia yang

3. Berikan oksigen sesuai dapat menyebakan
indikasi. vasodilatasi serebral dan
tekanan
meningkat/terbentuknya
edema.

4. Memberikan informasi
4. Pantau pemeriksaan
tentang karakteristik tentang
laboratorium sesuai
keefektifan
indikasi, seperti masa
pengobatan/kadar
protrombin, kadar dilantin.
terapeutik.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat.

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx 1 : Kerusakan mobilitas fisik teratasi.

Dx 2 : Gangguan persepsi sensori dapat diperbaiki.

Dx 3 : Komunikasi verbal dapat diperbaiki.

Dx 4 : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi.

Dx 5 : Perubahan perfusi jaringan serebral dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol.3. Jakarta: EGC.

Doengoes, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

Reeves, Charlene J., dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IGD

Tanggal Pengkajian: 02 April Pukul 16.00

A. PENGKAJIAN

Anamnesa (wawancara)

1. Data Umum
Nama : Tn. T
Umur : 55 thn
Alamat : Bangil
Dx. medis : CVA
Subyektif
Keluarga klien mengatakan bahwa klien jatuh didalam kamar mandi kemudian klien
tidak sadar dan langsung dibawa ke RSUD Bangil pada tanggal 02 April 2020 pukul
13.30.
Obyektif
a. Tanda-tanda vital
TD: 160/90 mmHg RR: 20 x/mnt
N: 83 x/mnt Suhu: 36,5 ºC
b. Airway
Jalan nafas patern, suara nafas tambahan (-), tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing
Look (melihat) : gerakan dada klien simetris
Listen (mendengar) : tidak ada suara nafas tambahan
Feel (merasakan) : ada hembusan nafas
2. Disability
GCS 4 5 6 Somnolen
3. Exposure/Environment
Ciptakan suasana yang aman dan nyaman
Tutup tirai atau sampiran
4. Full Vital Sign, Five Intervention
Tekanan darah 160/90 mmHg, RR 20 x/menit, HR, 83 x/menit, akral hangat
Five interventions: pasang infus
5. Give Comfort
Mempertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
6. Head to toe assessment
a) Kepala
Bentuk normal, terdapat memar pada kulit pelipis sebelah kiri, rambut kotor,
wajah tampak kusam
b) Mata
Tidak ada edema palpebra, tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, respon
terhadap cahaya +/+, pupil isochor.
c) Hidung
Bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung
d) Telinga
Bentuk normal dan bersih, tidak ada kelainan
e) Mulut dan faring
Mukosa bibir lembab
f) Leher
Trakea tidak ada pergeseran, tidak ada pembesaran tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis.
g) Torak
Inspeksi : bentuk simetris, pola nafas reguler
Palpasi : gerakan dada simetris.
h) Paru
Perkusi : sonor Auskultasi : ronki -/-, wheezing -/-
i) Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Auskultasi : S1-S2 tunggal.
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5
j) Abdomen
Inspeksi : bentuk flat Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ada
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, turgor kulit < 2 dtk
k) Ekstremitas
Tulang : terdapat fraktur costa
ROM sesuai anatomis, CRT < 2 det, kekuatan otot 5 1
5 5
 l) Pelvis dan genetalia
Terpasang kateter
m)Laboratorium
GDA: 101 mg
CT Scan kepala: acute hemiparese CVA trombosis
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan suplai O2 ke jaringan
b. Pemenuhan ADL inefektif b/d kelemahan tubuh
c. Intoleransi aktifitas b/d penurunan kekuatan otot/kelemahan salah satu anggota
tubuh
3. Perencanaan dan implementasi (tuliskan
goal dan intervensi):
a. Terpasang nasal kanul 4lpm
b. Terpasang kateter

 Tindakan keperawatan (dibuat dalam bentuk tindakan dalam tiap jam)

N Tanggal (jam/waktu) Tindakan Evaluasi setelah melakukan

o tindakan

Catatan :

- Dokumentasi/ catatan tindakan keperawatan gawat darurat berisikan catatan dalam

bentuk tindakan keperawatan mandiri, tindakan dan terapi medis serta pemeriksaan

penunjang : laboratorium, radiologi dan lain lain:

B. EVALUASI
 Airway :
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Eksposure :
Tanda Tangan,
Nama Terang

(…………………………..)
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn T
Umur :55 tahun

Data penunjang Masalah etiologi

a) Data Subyektif Gangguan perfusi jaringan Hipertensi & cedera kepala
- cerebral
b) Data Obyektif Pecahnya pembuluh darah
otak
Terpasang nasal kanul
4 lpm, GCS 4 5 6, CRT
Perdarahan di otak
< 2dtk,
TD: 160/90mmHg, N:
Tekanan intrakarnial
83x/mnt, RR: 20x/mnt,
S: 36,5˚C, kesadaran
Perubahan perfusi
Somnolen
Jaringan serebral

a) Data Subyektif Pemenuhan ADL inefektif Kelemahan Tubuh

-

b) Data Obyektif
Klien hanya beraktifitas
ditempat tidur, bau nafas
+, tangan kiri tidak bisa
digerakkan, kulit tampak
kusam, rambut kotor
a. Data Subyektif Resiko kerusakan integritas Kerusakan fungsi
otak
- kulit

b. Data Obyektif Pada neuron motorik

Klien hanya beraktifitas
Kehilangan contro
ditempat tidur, kekuatan volunter thd gerakan
otot otot 5 1 motorik
5 5 Kerusakan
Tangan kiri tidak dapat neuromuskular
digerakkan
Hemiplegia

Resiko kerusakan
Integritas kulit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn T

Umur : 55 tahun

No Diagnosa keperawatan Masalah di Masalah

temukan teratasi
Tgl paraf Tgl paraf
1 Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan suplai O2 ke Kamis,
02 April
jaringan 2020

2 Pemenuhan ADL inefektif b/d kelemahan tubuh Kamis,

02 April
2020

3 Resiko kerusakan integritas kulit b.d hemiplegia Kamis,

02 April
2020
 PRIORITAS MASALAH

Nama pasien :Tn T

Umur : 55 tahun

No Tgl Daftar masalah TT

02-04-2020 Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan suplai O2 ke jaringan

Pukul:
16.00

02-04-2020 Pemenuhan ADL inefektif b/d kelemahan tubuh

Pukul:16.3
0

02-04-2020 Resiko kerusakan integritas kulit b.d hemiplegia

Pukul:16.45
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn T

Umur :55 tahun

No Diagnosa kep Tujuan Intervensi Rasional tt

1 Gangguan perfusi Mempertahankan tingkat 5. Tentukan faktor-faktor yang 1. Mempengaruhi penetapan intervensi.
jaringan cerebral b/d kesadaran biasanya/membaik berhubungan dengan keadaan atau Kerusakan/kemunduran gejala neurologis
penurunan suplai O2 penyebab khusus selama koma/ atau kegagalan memperbaikinya setelah fase
ke jaringan penurunan perfusi serebral dan awal memerlukan tindakan pembedahan.
potensial terjadinya peningkatan 2. Gangguan penglihatan yang spesifik
TIK. mencerminkan daerah otak yang terkena,
6. Catat perubahan dalam mengidentifikasikan keamanan yang harus
penglihatan seperti adanya mendapat perhatian dan mempengaruhi
kebutaan, gangguan lapang intervensi yang dilakukan.
pandang atau kedalaman persepsi. 3. Menurunkan hipoksia yang dapat
7. Berikan oksigen sesuai indikasi. menyebakan vasodilatasi serebral dan
8. Pantau pemeriksaan laboratorium tekanan meningkat/terbentuknya edema.
sesuai indikasi, seperti masa 4. Memberikan informasi tentang
protrombin, kadar dilantin. karakteristik tentang keefektifan
pengobatan/kadar terapeutik.
2 Pemenuhan ADL 7. Kaji kemampuan secara
Kekuatan dan fungsi bagian
inefektif b/d fungsional kerusakan awal dengan
tubuh yang terkena kompensasi 1. Mengidentifikasi kekuatan atau
kelemahan tubuh cara teratur.
kembali meningkat kelemahan dan dapat memberikan
8. Tinggikan tangan dan kepala.
informasi mengenai pemulihan.
9. Observasi daerah yang terkena
2. Meningkatkan aliran blik vena dan
termasuk warna, edema, atau
membantu mencegah terbentuknya
tanda lain dari gangguan sirkulasi.
edema.
10. Berikan tempat tidur dengan
3. Jaringan yang mengalami edema
matras bulat, tempat tidur air, alat
lebih mudah mengalami trauma dan
flotasi atau tempat tidur khusus.
penyembuhannya lambat.
11. Konsultasikan dengan ahli
4. Meningkatkan distribusi merata berat
fisioterapi
badan yang menurunkan tekanan pada
tulang-tulang.
5. Program khusus dapat menemukan
kebutuhan yang berarti atau menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
6. Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang terganggu.
3 Resiko kerusakan Tidak terjadi kerusakan 6. Inspeksi seluruh area kulit, catat 6. Kulit cederung rusak karena
integritas kulit pada pasien
integritas kulit b.d adanya kemerahan, perubahan sirkulasi perifer dan
hemiplegia pembengkakan. imobilisasi.
7. Lakukan massage dan lubrikasi 7. Meningkatkan sirkulasi dan
pada kulit dengan lotion atau melindungi permukaan kulit dari
minyak. Lindungi sendi dengan dekubitus.
bantalan busa, wool.
8. Lakukan perubahan posisi
sesering mungkin di tempat tidur 8. Meningkatkan sirkulasi pada kulit
maupun sewaktu duduk. dan mengurangi tekanan pada daerah
9. Bersihkan dan keringkan kulit tulang yang menonjol.
khususnya pada daerah dengan 9. Kulit yang bersih dan kering tiak
kelembaban. akan mengalami kerusakan.
10. Jaga alat tenun terbebas dari Mencegah adanya iritasi pada kulit
lipatan-lipatan dan kotoran.
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn T

Umur :55 tahun

Tgl jam No DX kep Tindakan keperawatan Respon pasien tt

21-03-2020 1.Menetukan faktor-faktor yang
Pukul:15.3 1. Ada faktor perubahan
berhubungan dengan keadaan atau
0 penurunan perfusi
penyebab khusus selama koma/
penurunan perfusi serebral dan
potensial terjadinya peningkatan
TIK.
2.Mencatat adanya perubahan
dalam penglihatan seperti adanya
kebutaan, gangguan lapang pandang
atau kedalaman persepsi.
3. Berikan oksigen sesuai indikasi.

21-03-2020 1.Kaji kemampuan secara 1. Pasien tampak bisa

Pukul:15.3
0
fungsional kerusakan awal menggerakkan anggota tubunya.
dengan cara teratur.
2. Pasien nyaman
2. Tinggikan tangan dan kepala.
3. Observasi daerah yang
terkena termasuk warna, edema,
atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.
4. Berikan tempat tidur dengan
matras bulat, tempat tidur air, alat
flotasi atau tempat tidur khusus.
5. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi

1. Lakukan massage dan lubrikasi 1. Badan terasa enak dan

pada kulit dengan lotion atau tidakmerasakan sakit
minyak. Lindungi sendi dengan 2. Pasien bisa melakukannya
bantalan busa, wool. 3. Agar tidak ada luka
 2. Lakukan perubahan posisi
sesering mungkin di tempat tidur
maupun sewaktu duduk.

3. Bersihkan dan keringkan kulit

khususnya pada daerah dengan
kelembaban.

EVALUASI

Nama pasien : Tn T

Umur :55 tahun

No DX Tanggal : Tanggal: Tanggal:
kep

S: - S: - S: -

O: O: Klien tampak segar O:

TD: 160/90 mmHg Membran mukos sedkit lembab - Klien tampak bisa bicara
Suhu : 36,5c
RR: 20 x/mnt - Posisi mika miki
N: 83 x/mnt Suhu: A: Pemenuhan ADL inefektif b/d
36,5 ºC kelemahan tubuh
A: Resiko kerusakan integritas
P: Intervensi dipertahankan kulit b.d hemiplegia
A: Gangguan perfusi jaringan
cerebral b/d penurunan P:
- Intervensi dipertahankan
suplai O2 ke jaringan
P: Intervensi diteruskan