LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PADA PASIEN STROKE

Disusun oleh :
Wisnu Aji Nugroho
(202003049)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Ini Diajukan Oleh :

Nama : Wisnu Aji Nugroho
NIM : 202003049
Program Studi : Profesi Ners
Judul Asuhan Keperawatan :
Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Stroke
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.

Mojokerto, Januari 2021

Pembimbing Akademik

Risky Meuthia Pratiwi, M.Kep

1.1. Konsep Dasar

1.1.1. Pengertian Stroke

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan

karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan

kapan saja [ CITATION Mut081 \l 1057 ].

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis

mendadak sebagai akibat iskemia dan hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru).

Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum [

CITATION Nur153 \l 1057 ].

1.1.2. Etiologi

Stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu :

a. Stroke iskemia (non hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke

adalah stroke iskemia.

Stroke iskemia ini dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

1. Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah.

3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh

karena adanya gangguan denyut jantung.

b. Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.

Stroke Hemoragik ada 2 jenis yaitu :

 1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subraknoid

(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi

otak) [ CITATION Nur153 \l 1057 ].

1.1.3. Faktor-faktor yang menyebabkan stroke

1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)

Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibandingkan wanita.

Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.

Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.

2. Faktor yang dapat dirubah (reversible)

- Hipertensi

- Penyekit jantung

- Kolestrol tinggi

- Obesitas

- Diabetes melitus

- Polisetemia

- Stress emosional

3. Kebiasaan Hidup

- Merokok

- Alkohol

- Obat-obatan terlarang

- Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolestrol.

1.1.4. Manifestasi Klinis

1. Tiba-tiba mengalami kelumpuhan separo badan (hemiplegia) dan kelemahan salah

satu sisi tubuh (Hemiparesis).

 2. Tiba-tiba hilang rasa peka

3. Bicara cedel atau pelo

4. Gangguan bicara dan bahasa

5. Gangguan penglihatan

6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai

7. Gangguan daya ingat

8. Nyeri kepala hebat

9. Vertigo

10. Kesadaran menurun

11. Gangguan fungsi otak

Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik

Gejala klinis Stroke Hemoragik Stroke non hemoragik
PIS PSA
Gejala defisit lokal Berat Ringan Berat/ringan
SIS sebelumnya Amat jarang +/bisa
Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/ Tidak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi di
awalnya batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang Dapat hilang
sebentar
Kaku kuduk Jarang Bisa ada pada Tidak ada
permulaan
Hemiparesis Sering sejak Tidak ada Sering dari awal
awal
Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likour Sering Selalu Jernih
berdarah berdarah
Perdarahan Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Subhialoid
Paresis/gangguan Mungkin (+)
N III
[ CITATION Nur153 \l 1057 ]
1.1.5. Patofisiologis
 Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat)

pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh

karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus

dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,

dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari

dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.Thrombus

mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang

bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan

disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang

dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan

berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis

biasanya tidak fatal, jikatidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah

serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika

terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi

abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang

tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan

menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada

otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.

Perdarahan intraserebral menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,

peningkatan tekanan intracranial menyebabkan herniasi otak. Jika sirkulasi serebral

terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia

serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan irreversibel bila

anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya henti jantung [ CITATION Mut081 \l 1057 ].

1.1.6. Pathway

Faktor pencetus/ Penimbunan Lemak yang sudah Menjadi kapur /mengandung

etiologi lemak/kolestrol nekrotik dan bergenerasi kolestrol dengan infiltrasi
yang meningkat limfosit (trombus)

arteriosklerosis Pembuluh darah Penyempitan pembuluh

menjadi kaku dan pecah darah (oklusi vesikuler)
Thrombus/emboli
di cerebral Aliran darah terhambat
Stroke hemoragik Kompresi jaringan
otak
Stroke non hemoragik Eritrosit bergumpal,
endotel rusak
Heriasi

Suplai darah dan proses metabolisme Cairan plasma hilang

O2 ke otak dalam otak terganggu

Peningkatan TIK Edema cerebral

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Gangguan rasa
nyaman nyeri
 Arteri carotis Arteri vetebra Arteri cerebri
interna basilaris media

Disfungsi N.II
(optikus) Kerusakan N.I (olfaktorius), Kerusakan neurocerebrospinal
N.II (optikus, N.IV N.VII (facial), N.IX Disfungsi N.XI
(troklearis), N.XII (hipoglosus) (glossofaringeus) (assesoris)
Penurunan aliran
darah Perubahan ketajaman Kelemahan pada
Control otot facial/oral satu/keempat anggota
sensori penciuman,
Penurunan kemampuan menjadi lemah tubuh
penglihatan dan pengecap
retina untuk menangkap
obyek/bayangan Ketidakmampuan bicara
Ketidak mampuan Hemiparese/ plegi
menghirup, melihat, kanan dan kiri
Kebutaan mengecap Kerusakan artikulasi tidak
dapat bebicara (disatria)
Resiko jatuh Ganguan perubahan
presepsi sensori Hambatan Tirah baring lama
Kerusakan komunikasi
mobilitas fisik
verbal
Penurunan fungsi N.XI (vagus) Luka dekubitus
Kerusakan
integritas kulit
Proses menelan tidak efektif

Refluks Gangguan menelan

Ketidakseimbangan
Disfagia Anoreksia nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
1.1.7. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :

a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)

1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan

akhirnya akan menimbulkan kematian.

2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium

awal.

b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)

1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.

2) Infark miokard

3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada

saat penderita mulai mobilisasi.

4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.

c. Komplikasi Jangka Panjang

Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler

perifer. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke, yaitu:

1) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi.

2) Penurunan darah serebral

3) Embolisme serebral

Komplikasi stroke menurut ( Tarwoto, 2007) adalah :

1) Hipertensi

2) Kejang

3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (Tik)

 4) Kontraktur

5) Tonus Otot Abnormal

6) Malnutrisi

7) Aspirasi [ CITATION Tar07 \l 1057 ].

1.1.8. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah

sebagai berikut :

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin

b. Pemeriksaan kimia darah lengkap

 Gula darah sewaktu

 Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim

SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total

lipid)

c. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

 Waktu protrombin

 APTT

 Kadar fibrinogen

 D-dimer

 INR

 Viskositas plasma
 2. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik

seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari

sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.

3. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran

lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan

pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses

inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

4. CT scan.

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya

secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

5. MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang

magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan

otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi

dan infark akibat dari hemoragik.

6. EEG

Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik

dalam jaringan otak [ CITATION Mut081 \l 1057 ].

2.1. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

1. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi.

2. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping

gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

3. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

4. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

5. Pengkajian Fokus:

a) Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,

hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah

tidur.
 b) Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia,

CHF, polisitemia. Dan hipertensi

c) IntegritasEgo.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

d) Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia

urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara

usus menghilang.

e) Makanan/cairan:

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,

tenggorokan, dysfagia.

f) Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan

intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan

penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.

Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian

ekstremitas dan kadangkadang pada sisi yang sama dimuka

g) Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada

otak/muka
 h) Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.

Suara nafas, whezing, ronchi.

i) Interaksi social

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2.2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
2. Resiko cedera (D.0136)
[ CITATION Tim16 \l 1057 ].

2.3. Rencana Keperawatan

1. Dukungan Mobilisasi(I.05173)
Definisi: memfasilitasi pasien untuk meningkatkan pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi:
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik:
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
2) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
 2. Pencegahan Cedera (l.14537)
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunkan resiko mengalami bahaya
atau kerusakan fisik.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas
bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis.
Penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
- Sediakan alas kaki antiselip
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
- Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor
pada tempat tidur atau kursi
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. Tongkat atau
alat antu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Tingkatan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi

- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga

- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri.
[ CITATION Tim161 \l 1057 ]

2.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap keempat dari proses keperawatan.
Tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien. tindakan
yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga berbeda pada urutan yang telah
dibuat pada perencanaan. Aplikasi yang dilakukan pada klaen akan berbeda,
disesuaikan dengan kondisi klien saat itu dan kebutuhan yang paling dirasakan
oleh klien.

2.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini perawat
membandingkan hasis tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang
sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah diatasi
seluruhnya, hanya sebagian atau belum teratasi semuanya. Evaluasi adalah proses
yang berkelanjutan yaitu proses yang digunakan untuk mengukur dan
memonitoring kondisi klien untuk mengetahui kesesuaian tindakan keperawatan,
perbaikan tindakan keperawatan, kebutuhan klien saat ini, perluhnya dirujuk pada
tempat kesehatan lain, apakah perluh menyunsun ulang prioritas supaya
kebutuhan klien bisa terpenuhi.
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG

a. Nama : Ny. S JAWAB
b. Tanggal lahir : 10 Januari 1948 a. Nama : Ny.W
c. Status Perkawinan : Cerai b. Status Perkawinan : Menikah
d. Pendidikan : SD c. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pekerjaan : Tidak Bekerja d. Alamat : Ds.Pohkecik- Dlanggu
f. Agama : Islam e. Hubungan dengan : Anak
g. Alamat :Ds.Pohkecik-Dlanggu klien
h. MRS Tanggal :-
i. Dx Masuk :-
j. Ruang :-
k. Pengkajian tanggal : 13 Jan 2021
l. Pukul : 09.00

B. STATUS KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pada kaki sebelah kiri susah untuk digerakkan
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan kaki sebelah kiri sulit
untuk digerakkan. Cucu pasien mengatakan sakit stroke sudah 5tahun
sehingga pasien menggunakan alat bantu kruk sehari-hari untuk berjalan.
Cucu pasien mengatakan terakhir berobat pada bulan desember 2020 di
dokter praktek mandiri dan mengkonsumsi obat hipertensi saat tekanan
darah tinggi.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit stroke
ataupun penyakit menular lainnya.
 KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Composmentis
GCS :4-5-6
Tanda-tanda vital: Nadi : 80x/mntSUHU :36,2° RR : 20x/mntTD: 140/90mmHg

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)
-Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, pergerakan dinding dada sama ka/ki.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
-Perkusi : perkusi dada sonor
-Auskultasi : suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi suara nafas tambahan seperti wheezing dan
ronkhi.

2. B2 (BLOOD)

-Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih

-Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT <3dtk, dan Akral hangat, TD: 140/90mmHg
-Auskultasi : Bj 1 dan 2 sama, tidak ada suara tambahan gallop ataupun murmur, bunyi S1, S2
tunggal (Lupdup)
3. B3 (BRAIN)
-Inspeksi : Kesadaran Composmentis, GCS 4-5-6, orientasi waktu pasien tidak hafal tanggal
dan hari, berbicara sedikit pelo.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Fungsi saraf krania :
 Nervus I (olfactorius) : klien mampu mencium bau-bauan dan dapat membedakan bau-
bauan dengan baik.
 Nervus II (opticus) : klien mampu melihat orang disekitarnya (dapat melihat dengan
baik).
 Nervus III (okulomotoris) : klien mampu menggerakkan bola mata (pergerakan bola
mata normal dan bereaksi terhadap cahaya).
 Nervus IV (trochleearis) : klien mampu memutar nola mata (pergerakan bola mata
normal).
 Nervus V (trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang (bicara lancar).
 Nervus VI (abdusen) : sorot motorik
 Nervus VII (facial) : klien mampu menggerakkan lidah
 Nervus VIII (auditorius) : klien mampu mendengar orang bicara
 Nervus IX (glassoparingeus) : klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
 Nervus X (vagus) : klien mampu merasakan rasa (fungsi perasa baik)
 Nervus XI (accesorius) : klien mampu menggerakkan leher (pergerakan bahu normal)
  Nervus XII (hypeglosus) : klien tidak kesulitan menelan

4. B4 (BLADDER)

-Inspeksi : Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, tidak terpasang kateter,
warna kuning,BAK 6-7kali perhari.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kandung kemih
5. B5 (BOWEL)

-Inspeksi :mukosa bibir lembab, wajah tidak simetris/sedikit miring, tidak ada gangguan
menelan, porsi makan 1 porsi habis, frekuensi 2-3x sehari, bentuk abdomen simetris, tidak ada
bekas luka.
-Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
-Perkusi : timpani
-Auskultasi : bising usus 6x/mnt
6. B6 (BONE)
-Inspeksi : warna kulit sawo matang, ada odema pada punggung kaki kiri, tidak ada lesi, tidak
ada kelumpuhan, tidak ada dekubitus, tonus otot

5 5

3 2

Menggunakan alat bantu : Kruk

0. tidak ada kontraksi otot sama sekali

1. terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
2. dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
3. dapat menggerakkan anggota gerak unruk menahan berat
4. dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tekanan dengan minimal
5. dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal/penuh
(kekuatan normal).
 Kemampuan perawatan diri :

Jenis 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Berpakaian √

Mandi √

Toileting √

Mobilisasi ditempat tidur √

Berjalan √

0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. TERAPI

Amlodipine
 ANALISA DATA

Nama Pasien:Ny.S No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

1 Ds: penyumbatan Gangguan Mobilitas W

- Pasien mengatakan kaki sebelah pembuluh darah otak Fisik I
kiri susah untuk digerakkan S
Do: N
-
Pasien menggunakan alat bantu iskemik pada arteri U
walker untuk berjalan cerebri media
- Terdapat odema pada punggung
kaki kiri
Kesadaran : Composmetis kerusakan
GCS: 4-5-6 neuromuskular
TTV : TD : 140/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit kelemahan anggota
S : 36,2◦C tubuh
Kekuatan Otot :
5 5

3 2 hemiparese kanan dan

kiri

2 Ds : Gangguan Intoleransi Aktivitas W

- Pasien mengatakan aktivitas metabolisme jaringan I
menggunakan alat bantu untuk S
berjalan dan bantuan keluarga N
Metabolisme anaerob U
Do :
- Kebutuhan ADLs pasien
menggunakan alat bantu berjalan Produksi ATP
dan bantuan keluarga menurun
- Kekuatan otot

Defisit energi 5 5

3 2
Lemah
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien:Ny.S No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

W
I
1 Gangguan Mobilisasi Fisik (D.0054) S
N
U

W
2 Intoleransi Aktivitas (D.0056) I
S
N
U
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Tgl Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
17-1-21 Gangguan Tujuan: Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilisasi Fisik
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
(D.0054)
keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan Observasi:
mobilitas fisik meningkat 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Kriteria hasil : 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
1.pergerakan ekstremitas meningkat sebelum memulai mobilisasi
2.kekuatan otot meningkat 4) Monitor kondisi umum selama melakukan
3.Rentang gerak meningkat (ROM) mobilisasi
4.Kelemahan fisik menurun Terapeutik:
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
2) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
17-1-21 Intoleransi Aktivitas Tujuan: Manajemen Energi (I.05178)
(D.0056) Setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan 3 x 24 jam, toleransi Observasi
aktivitas meningkat. 1) identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Kriteria hasil : 2) monitor kelelahan fisik
1. Kemudahan dalam melakukan 3) monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari-hari meningkat
4) monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
2. Jarak berjalan meningkat
3. Kekuatan tubuh bagian bawah melakukan aktivitas
meningkat
Terapeutik
1) sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. Cahaya, suara, kunjungan)
2) lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
3) berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4) fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
 berpindah atau berjalan
Edukasi
1) anjurkan tirah baring
2) anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3) anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
4) ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien: Ny.S
Tgl Dx Keperawatan Implementasi TTD

17-1-21 Gangguan 1. Observasi W

Pukul - Memonitor kondisi umum selama I
Mobilisasi
10.00 S
melakukan mobilisasi
WIB Fisik N
TD : 140/90mmHg U
N: 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Kekuatan otot

5 5
3 2
2. Terapeutik
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
3. Edukasi
- Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
17-1-21 Intoleransi 1. Observasi
Pukul Aktivitas - Memonitor lokasi dan W
10.00 I
ketidaknyamanan selama melakukan
WIB S
aktivitas N
U
 Kekuatan otot

5 5
3 2
 Terdapat oedama pada punggung
kaki sebelah kiri

2. Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
3. Edukasi
 - Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
18-1-21 Gangguan 1. Observasi W
Pukul Mobilisasi - Memonitor kondisi umum selama I
10.00 Fisik S
melakukan mobilisasi
WIB N
TD : 140/100mmHg U
N: 84x/mnt
RR : 20x/mnt
Kekuatan otot

5 5
3 2
2. Terapeutik
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
3. Edukasi
- Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)

1. Observasi
18-1-21 Intoleransi - Memonitor lokasi dan
Pukul Aktivitas
ketidaknyamanan selama melakukan
10.00 W
WIB aktivitas I
S
 Kekuatan otot N
U
5 5
3 2
 Terdapat oedama pada punggung
kaki sebelah kiri

2. Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
3. Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
19-1-21 Gangguan 1. Observasi
Pukul Mobilisasi - Memonitor kondisi umum selama W
10.00 Fisik I
melakukan mobilisasi
WIB S
TD : 120/90mmHg N
N: 80x/mnt U
RR : 20x/mnt
Kekuatan otot

5 5
3 2

2. Terapeutik
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
3. Edukasi
- Menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
19-1-21 Intoleransi 1. Observasi
Pukul Aktivitas - Memonitor lokasi dan W
10.00 I
ketidaknyamanan selama melakukan
WIB S
aktivitas N
U
 Kekuatan otot

5 5
3 2
 Terdapat oedama pada punggung
kaki sebelah kiri

2. Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
3. Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny.S No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1 Tgl 20-1-21 Pukul 09.00 WIB
 S : Pasien mengatakan kaki sebelah kiri masih susah digerakkan W
O: TD : k/u baik, 130/80 mmHg, Nadi 80x/mnt I
- Pasien menggunakan alat bantu walker untuk berjalan S
- Kekuatan otot N
5 5 U

3 2

A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P: intervensi dihentikan, dilanjutkan dengan HE
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya pindah dari
tempat tidur ke kursi).
2 Tgl 20-1-21 Pukul 09.00 WIB
S : Pasien mengatakan masih merasa belum bisa beraktivitas seperti biasa karena W
kakinya masih lemah dan untuk berjalan pasien menggunakan alat untuk berjalan I
dan bantuan keluarga S
N
O : TD : k/u baik, 130/80 mmHg, Nadi 80x/mnt
U
- kaki sebelah kiri pasien oedema
- ADLs pasien menggunakan alat bantu walker dan bantuan
keluarga
- Pergerakan pasien masih terbatas 5 5
3 2
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : intervensi dihentikan, dilanjutkan dengan HE
- Anjurkan latihan rentang gerak ROM
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Dokumentasi
 DAFTAR PUSTAKA

Mutaqqin. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persyrafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, H. A., & Hardhi, K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc. Jogyakarta: Mediaction.
Ppni, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Sdki). Jakarta:
Persatua Perawat Indonesia.
Ppni, T. P. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Siki). Jakarta:
Persatuan Perawat Indonesia.
Tarwoto, Wartonah, & Suryati. (2007). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Sagung Seto.