TINJAUAN PUSTAKA

STROKE NON HEMORAGIC

A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering
ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun.(Smeltzer C. Suzanne, 2012 dalam ekspresiku-blogspot 2016)
Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah di otak yang mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian.(Batticaca, 2012)
Stroke Non Hemoragic adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena defisit neurologis yang terjadi secara mendadak
yang disebabkan oleg gangguan sirkulasi darah ke otak.

B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
Trombosisi ibi terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat oedema
dan kongesti disekitarnya
2. Atherosklerosis
Mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau
elastisitas pembuluh darah
3. Hypercoagulasi pada polysistemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit
meningkat dapat memperlambat aliran darah serebral areteritis
(radang pada arteri)
4. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara.
Pada umunya emboli berasal dari trombusdi jantung yang terllepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli itu berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
5. Hipoksia umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 1

 6. Hipoksia Setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aracnoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain

(Smeltzer C. Suzanne, 2012)

C. Klasifikasi
1. Stroke Non Haemoragic
a. Trombosis serebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah
otak perlahan karena proses arterosklerosis serebral dan
perlambatan sirkulasi serebral.
b. Emboli serebral, penyempitan pembuluh darah terjadi
mendadak akibat abnormalitas patologik pada jatung. Embolus
biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-
cabangnya, yang merusak sirkulasi cerebral.
2. Stroke Haemoragic
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarhan
subaracnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya teerjadinya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umunya menurun (Cowin, 2014)

D. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada ganguuan fokal
(trombus, emboli, poerdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
ganguuan umum (hypoksia karena ganguuan paru dan jantung).
Artherosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak artherosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti trombosis dan
hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus
dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak.
Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis
neuron-neuron area kemudian disebut infark. Kekurangan O 2 pada
awalnya mungkin akibat iskemi umum (karena henti jantung/hipotensi)

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 2

 hipoksia karena proses anemia/kesulitan bernafas. Jika neuron hanya
mengalami iskemi, maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya.
Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark
disekitar zona yang mengalami kekurangan O2
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan beku,
lemak, dan udara, emboli pada otak kebanyakan bersal dari jantung.
Sindrom neuron vaskulker yang lebih penting terjadi pada stroke
trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana
(Hudak, G. 2012)

E. Patway

Penyakit yang mendasari stroke

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia SNH

Hipoksia

Metabolisme anaerob terganggu Nekrosis jaringan otak Aktifitas elektrolit

Volume cairan bertmbah Pompa Na dan K

gagal

Asam laktat meningkat Nadan Kinfluk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat

Hernia cerebral

F. Manifestasi Klinik
Stroke menyebabkan beberapa defisit neurologik bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area
yang perfusinya tidak adekuat dan jumlahnya aliran darah kolateral
(sekunder/aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik
sepenuhnya kehilangan kehilangan motorik.Stroke adalah penyakit
motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik, karena neuron motor atas melintas,

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 3

 gangguan kontrol volunter pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, hemipereseis
adalah tanda yang lain. Diawal tahap stroke gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam. Apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali
(biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spatisitas
(peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena
dapat dilihat. Kehilangan komunikasi, fungsimotak lain dipengaruhi oleh
stroke adalah bahasa dan kimunikasi. Stroke adalah penyebab afasia
paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan
oleh hal berikut:
1. Disatria (kesulitan bicara)
Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh
paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
2. Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara)
Terutama pada ekspresi atau reseptif
3. Apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya) seperti terlihat ketika pasien mengammbil obat dan
berusaha minum obat.
(Smeltzer C. Suzanne, 2012)

G. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral(khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,
dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat (kokain)
9. Konsumsi alcohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2014, hal 2131)

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 4

H. Komplikasi
1. Hemiparasis dan Hemiplagia
2. Afraksia
3. Afasia: sensorik,motorik, dan global
4. Disatria: kesulitan berbicara
5. Disfagia: kesulitan menelan
6. Perubahan penglihatan
7. Perubahan berfikir abstrak
8. Emosi labil
9. Inkontinensia

I. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark.
2. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
a. Menunjukkan adanya tekanan abnormal
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan
4. MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infarks, hemoragik\
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler: Mengideentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak: Menunjukkan perubahan kelenjar lempeng
pineal

J. Penatalaksanaan
1. Bantuan kepatenan jalan nafas
a. Ventilasi, berikan O2
b. Trakeostomi
2. Tirah Baring
3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi
4. Obat-obatan:
a. anti hipertensi

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 5

 b. anti fibrinditi
c. anti spasmodic
d. anti konvulsan
e. kortikosteroid
5. EEG dan pemantauan jantung
6. Pantau TIK
7. Pemasangan kateter indwelling
8. Rehabilitasi neurologis (Tucker, 2012)

K. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat.
1) Data Subyektif:
(a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis.
(b) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
2) Data obyektif:
(a) Perubahan tingkat kesadaran.
(b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia), kelemahan umum.
(c) Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
1) Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
2) Data obyektif:
(a) Hipertensi arterial
(b) Disritmia, perubahan EKG
(c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
(d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta
abdominal.
c. Integritas ego
1) Data Subyektif :
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
2) Data obyektif :
(a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat,
kesediahan , kegembiraan.

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 6

 (b) Kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
1) Data Subyektif:
(a) Inkontinensia, anuria
(b) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak
adanya suara usus(ileus paralitik)
e. Makan/ minum
1) Data Subyektif:
(a) Nafsu makan hilang.
(b) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
(c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
f. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
1) Data obyektif:
(a) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum
dan faring)
(b) Obesitas (faktor resiko).
g. Sensori Neural
1) Data Subyektif:
(a) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama
TIA).
(b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau
perdarahan sub arachnoid.
(c) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat
seperti lumpuh/mati.
(d) Penglihatan berkurang.
(e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
(f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
2) Data obyektif:
(a) Status mental : koma biasanya menandai stadium
perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi,
apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
(b) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada
semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
(c) Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 7

 (d) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /
kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi
dari keduanya.
(e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
pendengaran, stimuli taktil.
(f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik.
(g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak
bereaksi pada sisi ipsi lateral.
h. Nyeri/kenyamanan
1) Data Subyektif:
(a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
2) Data obyektif:
(a) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot
/ fasial.
i. Respirasi
1) Data Subyektif:
(a) Perokok (factor resiko).
j. Keamanan
1) Data obyektif:
(a) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
(b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk
melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit.
(c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
yang pernah dikenali.
(d) Gangguan berespon terhadap panas, dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
(e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
k. Interaksi social
1) Data obyektif:
(a) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
l. Pengkajian pada saraf kranial
1) N. I Olfaktori

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 8

 Tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau yang
dikenal
2) N. II Optikus
Lapang pandang dapat dikaji dengan menutup satu mata,
melihat ke depan dan mengidentifikasi pada saat jari
pemeriksa didekatkan dalam jarak perifer pasien
3) N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, N. VI Abdusen
Dilakukan dengan makna: enam batas pokok dari
pandangan, ukuran, dan bentuk pupil, respon pupil
langsung dan umum akomodasi pembukaan kelopak mata.
Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma dengan
dua test:
(a) Reflek Okulovestibular (test kalori dingin)
Setelah membran timpani utuh , irigasi air dingin
injeksikan kedalam saluran telinga
(b) Reflek Okulosefalik (reflek mata “boneka”)
Dengan cepat mengerakkan kepala dari samping atau
samping atau fleksi ekstensi leher
4) N. V Trigeminus
(a) Sensorik
Test reflek kornea dengan menyentuh kornea dengan
kapas atau kassa
(b) Motorik
Dengan gigi pasien mencengkram, dengan palpasi otot
masseter, dan otot temporal
5) N. VII Saraf Fasial
(a) Sensori
Pada baian anterior lidah, cuka, gula, garam, pada
waktu yang bersamaan
(b) Motorik
Evaluasi kekuatan dan simetris dari otot fasial dengan
meminta pasien menaikkan alis mata, mengerutkan
dahi, menggembungkan dahi, tersenyum,. menutup
mata dengan rapat, dan memperlihatkan gigi

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 9

 6) N. VIII Auditorius
Kaji pendengaran dengan menggunakan detik jam pada
jarak tertentu pada masing-masing telinga, test bisik, test
webers.
7) N. IX Glasofaringeus, N. X Vagus
Dengan mulut terbuka, minta pasien mengatakan “ah”, test
selanjutnya adalah muntah dan menelan
8) N. XI Assesorius
Palpasi otot trapezius, meninggiukan bahu melawan
tahanan, evaluasi otot. Sternokleidomstoid dengan meminta
pasien memutar kepala melawan tahanan pemeriksa
9) N. XII Hipoglosus
Dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi terhadap atropi,
fasikulasi dan posisi. Evaluasi dengan menggunakan dagu
sementara lidah pasien ditekan melawan dagu dalam.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan otak b.d sirkulasi darah ke otak tidak
adekuat
b. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler,
kelemahan, paralysis.
c. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral,
kehilangan tonus atau kontrol otot fasial
d. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi motorik, penurunan
ketahanan dan kekuatan

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 10

 3. Intervensi Keperawatan
No. Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Gangguan perfusi NOC: NIC:
jaringan otak b.d Kriteria Hasil: Peningkatan Perfusi
sirkulasi darah ke - Warna kulit normal Serebral
otak tidak adekuat - Suhu kulit hangat - Kaji kesadaran klien
- Kekuatan fungsi otot - Monitor status
- Tidak ada nyeri pada respiratori
ekstremitas - Kolaborasi obat-obatan
- TD dalam rentang untuk mempertahankan
normal status hemodinamik
- Tidak mengalami - Monitor TTV
nyeri kepala - Monitor tonus otot
- Status sirkulasi pergerakan
efektif - Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
2. Gangguanmobilita NOC: NIC:
s fisik b.d Kemampuan untuk 1. Ajarkan dan berikan
kerusakan mobilisasi dorongan pada klien
neuromuskuler, tanpa/dengan alat untuk melakukan
kelemahan, bantu program latihan secara
paralysis. Rentang Gerak optimal rutin
- Mampu mandiri total 2. Ajarkan tehnik ambulasi
- Membutuhkan alat perpindahan yang aman
bantu kepada klien dan
- Membutuhkan orang keluarga
lain dan alat 3. Ajarkan pada Klien dan
- Tergantung total keluarga untuk dapat
- Penampilan tubuh mengatur posisi secara
yang seimbang mandiri dan menjaga
- Melakukanperpindaha keseimbangan selama
n/ambulasi: latihan ataupun dalam
miring kanan-kiri dan aktivitas sehari-hari
berjalan 4. Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk
memperhatikan postur
tubuh yang benar untuk
menghindari kelelahan,
keram dan cedera.
5. Dorong klien melakukan
latihan untuk
memperkuat anggota
tubuh
6. Kolaborasi dengan ahli
terapi fisik untuk
program latihan

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 11

 3. Gangguan NOC: NIC:
komunikasi verbal Kemampuan Peningkatan Komunikasi
b.d kerusakan berkomunikasi Efektif - Kaji kemampuan klien
sirkulasi serebral, - mampu untuk berbicara
kehilangan tonus mengungkapkan dan - Identifikasi faktor
atau kontrol otot mengartikan pesan penyebab
fasial - mampu menerima ketidakmampuan klien
dan mengartikan dalam berkomunikasi
pesan verbal dan non - Ajarkan dan libatkan
verbal keluarga klien dalam
- Klien menunjukkan pengembangan
peningkatan kemampuan
kemampuan berkomunikasi.
berkomunikasi verbal - Berikan pujian positif
dan non verbal dan rasa empati pada
- Klien mampu klien dalam usaha untuk
mengungkapkan berkomunikasi dan
yang dirasakan setiap melakukan
tindakan.

4. Defisit perawatan NOC: NIC:

diri b.d Kerusakan Perawatan ADL Bantuan Perawatan Diri
neuromuskuler, adekuat Mandi hygiene mulut,
penurunan fungsi - Klien mampu rambut
motorik, melakukan ADLK - Kaji kebersihan pasien
penurunan mandiri:mandi, - Bantu klien untuk mandi
ketahanan dan berpakaian, toileting, atau siben
kekuatan makan-minum, dan - Kolaborasi dengan tim
ambulasi medis jika ada lesi pada
- Mandi sendiri atau gigi, mukosa kering
dengan bantuan Bantuan Perawatan Diri:
keluaraga Berpakaian
- Terbebas dari bau - Kaji dan dukung
badan kemampuan klien untuk
- Mempertahankan berpakaina sendiri
kebersihan - Ganti pakaian klien
- Berpakaian dan setelah personal
melepas pakaian hygiene
sendiri Bantuan Perawatan Diri:
Makan-Minum
- Kaji kemampuan klien
untuk makan
- Fasilitasi alat bantu
yang mudah digunakan
klien
- Dampingi dan dorong
keluarga untuk
membantu klien saat
makan

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 12

 Bantu Perawatab Diri:
Toileting
- Kaji kemampuan
toileting
- Ciptakan lingkungan
yang aman
- Sediakan alat bantu
ditempat yang mudah
dijangkau
- Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk
melakukan toileting
secara taratur

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 13

 DAFTAR PUSTAKA

Corwin. Elizabert. J. 2014.Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih

Bahasa Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta
Harsono. 2011. Kapita Selekta Neurologi, Gadja Mada University Press,
Yogyakarta
Hudak. C.M., Gallo B.M. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi
VI,Volume II, ECG, Jakarta
Marilynn E, Doengoes, 2012, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, EGC, 2012.
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ,
Jakarta, Depkes, 2015.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta, EGC, 2012.
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan
SistemPersyarafan, Jakarta, EGC, 2014

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 14

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWAT DARURATAN SNH PADA NY. S
DI RUANG ICU RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama pasien : Ny. E
Usia : 77 th
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa medis : SNH
No. Register : 391923
Tanggal masuk : 27 September 2018
Tanggal pengkajian : 28 September 2018
2. KeluhanUtama
Badan sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak 8 jam sebelum masuk
RS
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan ibunya mengalami bicara pelo, anggota
gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan tidak nyambung saat
diajak bicara. Keluhan dirasakan kurang lebih 8 jam sebelum masuk RS.
Oleh keluarga kemudian dibawa ke IGD tgl 27 September 2018.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang mawar, saat di ruang mawar tgl
27 september 2018 pukul 18.30 pasien gelisah, histeris, dan penurunan
kesadaran kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan pusing. Pasien tampak bicara pelo,
kelmahan extremitas kanan, diajak bicara terkadang tidaak nyambung.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
1) Airway :
 Terpasang kanul O2 3 lpm
 Tidak tampak sumbatan jalan nafas
 Tidak ada suara snoring, gurgling, dan crowing/stridor
2) Breathing :
 Pernafasan reguler
 RR: 22x.menit
 SPO2: 99 %
 Pasien menggunakan alat bantu pernafasan kanul 3
liter/menit
 Auskultasi suara nafas vesikuler kedua lapang paru

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 15

 3) Circulation :
 HR: 104 x/menit
 Irama Sinus Takikardi
 Kekuatan nadi teratur
 TD : 190/100 mmHg
 Akral hangat
 Tugor kulit baik
 CRT <2 detik
4) Dissability :
 Kesadaran Apatis , GCS: 12 E: 3 M: 5 V: 4
 Kedaan Umum : Lemah
 Pupil Isokor diameter kanan 2 mm Kiri 2 mm
 Reflek cahaya Kanan dan Kiri Baik
 Kekuatan otot :
1 4

1 4
 Kesimpulan : Hemiparase dextra
 Refleks Babinski : positive (abnormal)
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan ibu dari klien juga menderita
stroke
2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
3) Pola fungsional kesehatan (gordon)
(a) Pola manajemen kesehatan
Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah pasien
sering kontrol ke dokter utuk kesehatannya dan jika merasa
pusing pasien minum obat hipertensi.
(b) Pola Nutrisi
 Sebelum dirawat
Pola makan pasien 3 x sehari. Pasien tidak pernah
mengalami gangguan makan, pasien makan lewat
mulut, tidak ada gangguan menelan, minum + 2 botol air
mineral besar /hari atau + 2000 ml
 Selama di RS
Pasien makan diit cair 3 x 250 cc lewat NGT

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 16

 (c) Pola eliminasi
 Sebelum dirawat
BAK : Tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK
dan BAK 5-6 x/hari volume + 1500 ml, warna kuning
jernih.
BAB : Pasien BAB lancar setiap hari dan tidak ada
gangguan.
 Selama di RS
BAK : terpasang DC, volume + 1500 ml.
BAB
Sehari dirawat di RS pasien BAB 1x, konsistensi
lembek, warna kuning bau khas feces.
(d) Pola aktivitas
 Sebelum dirawat
Sehari-hari pasien dalam melakukan aktifitasnya pasien
dapat melakukannya secara mandiri dan dibantu
anaknya yang tinggal satu rumah.
 Selama di RS
Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan
kelemahan pada tangan dan kaki kanan, sehingga
sebagian ADL (toileting) pasien di bantu oleh keluarga
dan perawat.
(e) Pola tidur dan istirahat
 Sebelum dirawat
Pasien terbiasa hanya tidur ± 7 jam sehari, pada malam
hari pasien biasa tidur larut malam dan bangun jam 5
pagi.
 Selama di RS
Selama di RS pasien tidur, mulai dari jam 22.00-05.00,
dan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya selama di
RS.
(f) Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sulit dikaji, selama di RS tidak pernah menjalankan sholat 5
waktu, tapi keluarga mengatakan bahwa pasien adalah
orang yang taat beribadah
4) Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Kesadaran : apatis, GCS : 13 ( E : 4, M : 6, V : 4)
 TTV
TD : 190/100 mmHg
Nadi : 104x/menit

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 17

 RR : 22x/menit
Suhu : 360c
SPO2 : 99%
 Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor baik, tidak ada
hiperpigmentasi ataupun hipopigmentasi.
 Kepala :Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak
ada lesi, rambut beruban, rambut kriting.
 Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
pupil isokor diameter + 3mm kanan kiri sama, konjungtiva
palpebrae non anemis, koordinasi gerak mata simetris
 Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung dan tidak ada
pernafasan dengan menggunakan cupping hidung, terasng NGT.
 Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan
ditelinga/mastoid, serumen tidak ada.
 Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
ada stomatitis, Reflek batuk positif, kemampuan menelan
kurang.
 Leher : Tidak ada peningkatan vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
 Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas
simetris.
Palpasi : Tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V
sinistra.
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I – II reguler, suara nafas
vesikuler.
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Perkusi : Terdapat suara thympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar ataupun massa, tidak
ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik usus 10x per menit.
 Ekstrimitas
- Atas : Kelemahan pada tangan kanan, reflek bisep (-) pada
extremitas atas kanan, tidak ada konraktur dan kelainan
bentuk, tidak ada atrofi pada kedua tangan, CRT <2 detik,
tonus otot lemah pada tangan kanan.
- Bawah

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 18

 Refleks patela (+) hiperreflexia, reflek babynsky (+), tonus
otot lemah pada kaki kanan. Pasien mengeluh kaki kanannya
sulit digerakkan.
 Nervus cranial
- Saraf kranial I, olfaktorius : Pasien memejamkan mata
kemudian kedua lubang hidung diuji satu persatu untuk
mencium. Pasien mencium bau minyak kayu putih
- Saraf kranial II, optikus : Simetris, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikteric, pupil isokor diameter + 3mm kanan kiri
sama, konjungtiva palpebrae non anemis
- Saraf kranial III, IV dan VI : Koordinasi gerak mata simetris
dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Pasien mengikuti gerakan jari perawat ke atas, bawah, ke kiri
dan ke kanan.
- Saraf kranial V (trigeminus) : Pasien menutup gerahamnya.
- Saraf Kranial VII (fasialis) : Parese nervus VII dextra sentral.
Mulut tidak simetris bicara pelo.
- Saraf Kranial IX dan X ( glosofaringeus, vagus) : Pasien tidak
mengalami kesulitan menelan.

5) Prosedur diagnostik dan laboratorium

Head CT scan polos :
Infark paraventrikular kanan.
Tak tampak perdarahan, SOL maupun tanda peningkatan
tekanan intrakranial
Laborat :
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
 Hematologi
Leukosit 12 4,0-10,0 x 10³ L
Hemoglobin 14,9 12,3-15,3 g/dL
Hematokrit 44,5 37,0-47,0 %
Trombosit 281 150-500 x 10³ L
 Hitung Jenis Leukosit
Limfosit 8 25-40
Monosit 2 2-8
Granulosit 65 50-70
 Fungsi Ginjal
Ureum 32 10-50 mg/dL
Creatinin 0,89 0,50-1,20 mg/dL
GDS 110 70-180 mg/dL
 Golongan Darah B
 Fungsi Hati
SGOT 24 < 31 U/L
SGPT 67 < 32 U/L

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 19

  Fungsi lemak
Colesterol 246 < 200 mg/dL
Trigliserida 282 < 150 mg/dL
 Imunologi
HbsAg Negatif Negatif

B. Analisa data
No Hari/ Data Problem Etiologi
Tanggal
DS: Pasien mengatakan Gangguan Sirkulasi darah
pusing perfusi jaringan ke otak tidak
DO: adekuat
 Kesadaran Apatis ,
GCS: 13 E: 3 M: 6 V: 4
 Kesulitan menelan
 Bicara pelo
 TD : 190/100 mmHg
 Kekuatan otot :
1 4

1 4
 Hemiparase dextra
 Refleks Babinski :
positive (abnormal)

DS : pasien mengatakan Hambatan Kerusakan

tangan dan kaki kanan mobilitas fisik neuromuscular
susah digerakkan
DO :
 Kekuatan otot :
1 4

1 4
 Hemiparase dextra

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 20

 DS : pasien mengeluh Kelemahan Defisit
lemes pada tonus otot perawatan diri
DO : sebalah kanan
 Pakaian tampak
kurang bersih
 Penampilan kurang
rapi

C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d sirkulasi darah ke otak tidak adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b.d Kerusakan neuromuskuler, penurunan fungsi
motorik, penurunan ketahanan dan kekuatan

D. Perencanaan
No Tujuan
Intervensi Paraf
DX Kriteria Hasil
I Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Perfusi Serebral
keperawatan 3x24 jam 1. Kaji adanya sakit kepala
diharapkan status sirkulasi 2. Kaji tingkat kesadaran dan
efektif : orientasi
 Suhu kulit hangat 3. Monitor adanya TIK
 Kekuatan fungsi otot 4. Monitor TTV
 Tidak ada nyeri pada 5. Monitor tonus otot,
ekstremitas pergerakan motorik
 TD dalam rentang 6. Tinggikan kepala sampai
normal sesuai kondisi
 Tidak mengalami nyeri 7. Kolaborasi dengan tim medis
kepala dalam pemberian terapi
II Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
keperawatan selama 3x 24 1. Ajarkan dan berikan dorongan
jam klien menunjukkan: pada klien untuk melakukan
 Membutuhkan alat bantu program latihan secara rutin
 Membutuhkan bantuan Latihan untuk ambulasi
orang lain 2. Ajarkan teknik Ambulasi &
 Membutuhkan bantuan perpindahan yang aman
orang lain dan alat kepada klien dan keluarga.

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 21

  Penampilan posisi tubuh 3. Sediakan alat bantu untuk
yang benar klien seperti kruk, kursi roda,
 Penampilan tubuh yang dan walker
seimbang 4. Beri penguatan positif untuk
 Pergerakan sendi dan berlatih mandiri dalam
otot batasan yang aman.
 Melakukan perpindahan/ Latihan mobilisasi dengan
ambulasi : miring kanan- kursi roda
kiri, berjalan. 5. Ajarkan pada klien & keluarga
tentang cara pemakaian kursi
roda & cara berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur
atau sebaliknya.
6. Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
7. Ajarkan pada klien/ keluarga
tentang cara penggunaan
kursi roda
Latihan Keseimbangan
8. Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi
secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas
sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang

Benar
9. Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk memperhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram
& cedera.
10. Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
III Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawatan Diri: Mandi,
keperawatan 3x24 jam higiene mulut, vulva, rambut,
diharapkan klien mampu kulit
menunjukkan : 1. Kaji kebersihan kulit, kuku,

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 22

  Perawatan diri : mandi, rambut, gigi, mulut, perineal,
hygiene mulut, vulva anus
hygiene, rambut 2. Ajarkan atau bantu klien untuk
 Terbebas dari bau mandi, tawarkan pemakaian
badan lotion, perawatan kuku,
rambut, gigi dan mulut,
perineal dan anus, sesuai
kondisi
3. Anjurkan klien dan keluarga
untuk melakukan oral hygiene
sesudah makan dan bila perlu
4. Kolaborasi dgn Tim Medis /
dokter gigi bila ada lesi, iritasi,
kekeringan mukosa mulut,
dan gangguan integritas kulit.
5. Ajarkan pada keluarga untuk
perawatan vulva hygiene
Bantuan perawatan diri :
berpakaian
6. Kaji dan dukung kemampuan
klien untuk berpakaian sendiri
7. Anjurkan pada keluarga atau
bantu ganti pakaian klien
setelah personal hygiene, dan
pakaikan pada ektremitas
yang sakit/ terbatas terlebih
dahulu, Gunakan pakaian
yang longgar
Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
8. Kaji kemampuan klien untuk
makan : mengunyah dan
menelan makanan
9. Fasilitasi alat bantu yg mudah
digunakan klien
10. Anjurkan pada keluarga
dampingi dan dorong untuk
membantu klien saat makan

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 23

E. Implementasi
No Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf
DX Tanggal
I 1. Mengkaji adanya sakit Ds : klien mengatakan
kepala pusing. Tangan dan
2. Mengkaji tingkat kaki kanan lemah
kesadaran dan Do:
orientasi  Skala nyeri 3
3. Memberikan injeksi  Td : 160/90 Hg
citicolin  Nadi : 98 x / mnt
4. Meninggikan kepala  S : 36,8 oC
sampai sesuai kondisi  RR : 22x/ mnt
5. Mengkaji keadaan  Kelemahan
klien dan memonitor extremitas kanan
TTV  Kekuatan otot
6. Mengkaji ROM 1 4
pasien 1 4
7. Menganjurkan pasien
 Obat masuk, alergi
untuk istirahat dan
(-)
membatasi
 Membatasi
pengunjung
kunjungan kepada
8. Memberikan obat
pasien
 GCS : 13
 Orientasi waktu :
pasien tdk mampu
menyebutkan hari
apa
 Orientasi tempat
baik
II 1. Mengkaji keadaan Ds :
klien dan memonitor  klien mengatakan
TTV lemes.
2. Melatih ROM  Klien mengatakan
3. Melakukan alih mau istirahat
baring tiap 2 jam Do :
sekali  Td : 160/90 Hg
4. Mengkaji kemampuan  Nadi : 98 x / mnt

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 24

 klien untuk makan :  S : 36,8 oC
mengunyah dan  RR : 22x/ mnt
menelan makanan  Klien makan lewat
5. Menganjurkan pasien NGT
untuk istirahat dan  Saat dilakukan
6. membatasi ROM extremitas
pengunjung kanan masih lemah.
7. Memberikan Obat  Obat masuk, alergi
(-)

III 1. Mengakaji kebersihan Ds :

kulit, kuku, rambut,  Klien mengatakan
gigi, mulut, perineal, tidak bisa gosok
anus gigi
2. Membantu klien untuk Do :
personal hygine.  Rambut kusut
3. Membantu ganti  Gigi mulut kurang
pakaian klien setelah bersih
personal hygiene  Kuku pendek,
bersih
 Daerah perineal
bersih
 Terpasang DC
 Baju ganti bersih
 Setelah dilakukan
oral hygine : gigi
mulut bersih
 Setelah dilakukan
personal hygine
mandi : pasien
bersih

Hari ke 2
No Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf
DX Tanggal
I 1. Mengkaji adanya sakit Ds : klien mengatakan
kepala pusing. Tangan dan
2. Mengkaji tingkat kaki kanan lemah
kesadaran dan Do:

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 25

 orientasi  Skala nyeri 3
3. Memberikan injeksi  Td : 160/90 Hg
citicolin  Nadi : 98 x / mnt
4. Meninggikan kepala  S : 36,8 oC
sampai sesuai kondisi  RR : 22x/ mnt
5. Mengkaji keadaan  Kelemahan
klien dan memonitor extremitas kanan
TTV  Kekuatan otot
6. Mengkaji ROM 1 4
pasien 1 4
7. Menganjurkan pasien
 Obat masuk, alergi
untuk istirahat dan
(-)
membatasi
 Membatasi
pengunjung
kunjungan kepada
8. Memberikan obat
pasien
 GCS : 13
 Orientasi waktu :
pasien tdk mampu
menyebutkan hari
apa
 Orientasi tempat
baik
II 1. Mengkaji keadaan Ds :
klien dan memonitor  klien mengatakan
TTV lemes.
2. Melatih ROM  Klien mengatakan
3. Melakukan alih mau istirahat
baring tiap 2 jam Do :
sekali  Td : 160/90 Hg
4. Mengkaji kemampuan  Nadi : 98 x / mnt
klien untuk makan :  S : 36,8 oC
mengunyah dan  RR : 22x/ mnt
menelan makanan  Klien makan lewat
5. Menganjurkan pasien NGT
untuk istirahat dan  Saat dilakukan
6. membatasi ROM extremitas
pengunjung kanan masih lemah.
7. Memberikan Obat  Obat masuk, alergi
(-)

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 26

 III 1. Mengakaji kebersihan Ds :
kulit, kuku, rambut,  Klien mengatakan
gigi, mulut, perineal, tidak bisa gosok
anus gigi
2. Membantu klien untuk Do :
personal hygine.  Rambut kusut
3. Membantu ganti  Gigi mulut kurang
pakaian klien setelah bersih
personal hygiene  Kuku pendek,
bersih
 Daerah perineal
bersih
 Terpasang DC
 Baju ganti bersih
 Setelah dilakukan
oral hygine : gigi
mulut bersih
 Setelah dilakukan
personal hygine
mandi : pasien
bersih


Hari ke 3
No Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf
DX Tanggal
I 1. Mengkaji adanya sakit Ds : klien mengatakan
kepala pusing. Tangan dan
2. Mengkaji tingkat kaki kanan lemah
kesadaran dan Do:
orientasi  Skala nyeri 3
3. Memberikan injeksi  Td : 160/90 Hg
citicolin  Nadi : 98 x / mnt
4. Meninggikan kepala  S : 36,8 oC
sampai sesuai kondisi  RR : 22x/ mnt
5. Mengkaji keadaan  Kelemahan
klien dan memonitor extremitas kanan
TTV  Kekuatan otot

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 27

 6. Mengkaji ROM 1 4
pasien 1 4
7. Menganjurkan pasien
 Obat masuk, alergi
untuk istirahat dan
(-)
membatasi
 Membatasi
pengunjung
kunjungan kepada
8. Memberikan obat
pasien
 GCS : 13
 Orientasi waktu :
pasien tdk mampu
menyebutkan hari
apa
 Orientasi tempat
baik
II 1. Mengkaji keadaan Ds :
klien dan memonitor  klien mengatakan
TTV lemes.
2. Melatih ROM  Klien mengatakan
3. Melakukan alih mau istirahat
baring tiap 2 jam Do :
sekali  Td : 160/90 Hg
4. Mengkaji kemampuan  Nadi : 98 x / mnt
klien untuk makan :  S : 36,8 oC
mengunyah dan  RR : 22x/ mnt
menelan makanan  Klien makan lewat
5. Menganjurkan pasien NGT
untuk istirahat dan  Saat dilakukan
6. membatasi ROM extremitas
pengunjung kanan masih lemah.
7. Memberikan Obat  Obat masuk, alergi
(-)

III 1. Mengakaji kebersihan Ds :

kulit, kuku, rambut,  Klien mengatakan
gigi, mulut, perineal, tidak bisa gosok
anus gigi
2. Membantu klien untuk Do :
personal hygine.  Rambut kusut

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 28

 3. Membantu ganti  Gigi mulut kurang
pakaian klien setelah bersih
personal hygiene  Kuku pendek,
bersih
 Daerah perineal
bersih
 Terpasang DC
 Baju ganti bersih
 Setelah dilakukan
oral hygine : gigi
mulut bersih
 Setelah dilakukan
personal hygine
mandi : pasien
bersih

F. Evaluasi
No Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
I S:
Pasien mengatakan pusing sudah berkurang tapi
tangan kanan dan kaki kanan masih lemah dan

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 29

 terasa lemas
O:
 Kelemahan pada ekstremitas kanan
 GCS: 15
 Pupil isokor 2mm/2mm
 TTV : Td : 140/90, Nadi : 99x/mnt, S : 36.9,
RR : 24
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi : (1,2,3,4,5,6,7)
II S : klien mengeluh masih lemes tangan dan kaki
kanan
O:
 Kelemahan otot pada ekstremitas kanan.
 Pasien tampak menggeser tangan dan kaki
 Kekuatan otot
1 4

1 4

 Pasien mampu miring kanan kiri dengan

sedikit bantuan
A :Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : 1,2,6
III S : Klien mengatakan belum bisa mandi dan
merawat diri sendiri
O:
 Klien belum mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri
 Dalam mandi klien masih dibantu perawat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : 2,3,7,8

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 30

 SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR
MAKALAH SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN (penyakit yang
diambil) PADA Tn............DI RUANG ICU RSUD...............

BAB 1: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berisi tentang tren dan issue terkini berkaitan dengan kasus yang
diangkat, dapat dimunculkan angka kejadian (statistik).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
BAB II: TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda gejala
D. Patofisiologi
E. Patways
F. Pemeriksaan penunjang
G. Pengkajian
H. Nursing care planing (NCP)

BAB III: ASUHAN KEPERAWATAN

Keterangan : sesuai dengan format pada laporan kasus sesuai dengan
ruangan IGD atau ICU
BAB IV: PEMBAHASAN
BAB V: PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 31

 SISTEMATIKA PENULISAN
JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
Hari / Tanggal :
NIM :
JudulJurnal :

3. IdentitasKlien
4. Pengkajian ( Data FokusLengkap )
- Data Obyektif
- Data Subyektif
5. Tindakan / hal yang dipelajarisesuaipengkajian
6. Analisisdisertaidengankajianilmiahdansesuai data padaklien
7. PenggunaanReferensiTerbaru

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 32

 SISTEMATIKA PENULISAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
NIM :
JudulAskep :

1. IdentitasKlien
2. Pengkajian
a. Kelengkapan data fokus
b. Pengelompokkan data
c. Analisa data
3. DiagnosaKeperawatan
4. Intervensi
a. Perumusantujuan
b. Kriteriahasil
c. RencanaKeperawatan
5. Tindakankeperawatan
6. Evaluasi

Program Profesi Ners Stikes Muhammadiyah Kudus 33