VENTILATOR MEKANIK

PENGATURAN AWAL &

PENYESUAIAN
Pendahuluan :
Indikasi & tujuan penggunaan ventilator  tunjangan napas dimulai
dg pengaturan awal (initiating) & penyesuaian (adjusting).
Ventilator & kelengkapannya berfungsi sempurna langkah
selanjutnya pilih modus ventilator.
Pada ventilator masa kini, ada beberapa langkah lain yg dibutuhkan
seperti memasukan data pasien, kompensasi ruang rugi dll.
Kemudian pengaturan parameter dasar berdasar data kemudian
dilakukan penyesuaian, yg umumnya berbeda pd setiap pasien.
Pengaturan selanjutnya untuk mencapai target gas darah yg akan
dicapai sambil mempertimbangkan faktor keamanan pasien.
Tujuan Penggunaan Ventilator Mekanik :

Ventilator mekanik umumnya digunakan untuk :

mempertahankan pertukaran gas sistim pernapasan,
mengurangi work of breathing pasien,
menormalkan atau mencapai target gas darah tertentu sambil
menjaga agar tidak terjadi kerusakan paru (lung injury) akibat
ventilator itu sendiri.
Modus Ventilator :
Saat ini ada berbagai macam modus ventilator yg dikembangkan untuk
pengaturan awal, pemeliharaan (maintenance) & penyapihan
(weaning), dg memperhatikan keamanan, kemudahan penggunaan &
memperkecil efek samping ventilator.
Beberapa modus dasar yg digunakan pd ventilator masa kini:

-  Controlled mechanical ventilation (CMV)

-  Assist control ventilation (A/C)
-  Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)
-  Spontaneous mode
-  Pressure support ventilation (PSV)
-  Continuos positive airway pressure (CPAP)
Pd setiap modus ventilator masa kini dapat dipilih 2 macam tipe
napas, yaitu tipe volume & tipe pressure.
Pd tipe volume, untuk setiap napas, ventilator akan mendorong
campuran gas dalam satuan volume ke arah pasien.
Pd tipe pressure, untuk setiap napas, ventilator akan mendorong
gas sampai tekanan tertentu.
Akibat 2 macam tipe napas yg berbeda ini, maka pd tipe napas
volume, tekanan yg diterima pasien dapat berbeda, sementara pd
tipe napas pressure, volume napas yg diterima pasien dapat berbeda,
bergantung pd compliance sistim pernapasan.
CMV adalah modus ventilator dg pencetus napas maupun
pengakhiran napas (penghentian aliran gas dari ventilator ke pasien)
dilakukan oleh ventilator.
Modus A/C pada dasarnya sama dg CMV, namun pasien masih
dapat menginduksi napas tambahan di antara napas ventilator.
Napas tambahan tersebut akan diambil alih oleh ventilator,
sehingga pengakhirannya dilakukan oleh ventilator.
Pada modus SIMV ada 2 macam napas, yaitu napas yg dimulai &
diakhiri oleh ventilator dan oleh pasien, namun tidak saling
berbenturan (pd ventilator generasi lampau dapat berbenturan).
Pada spontaneous mode, semua napas akan diawali & diakhiri oleh
pasien.
Pada PS, ventilator akan membantu pd setiap napas dg
memberikan aliran gas (flow) sampai tekanan tertentu. PS dapat
dikombinasikan dg modus lain yg memberi kesempatan pasien
memulai & mengakhiri napas. Tujuannya adalah untuk mengurangi
work of breathing.
Pada CPAP, ventilator hanya memberi tekanan statis tertentu
sepanjang siklus pernapasan.
Parameter Dasar :
Setelah menentukan modus ventilator, berikut adalah beberapa
parameter dasar yg umumnya harus diatur pd hampir semua
ventilator masa kini:
-  Fraksi inspirasi oksigen (FiO2)
-  Frekuensi napas per menit (f)
-  Waktu inspirasi
-  Perbandingan waktu inspirasi & ekspirasi
-  Volume tidal (VT)
-  Peak inspiratory pressure (PIP)
-  Positive end expiratory pressure (PEEP)
-  Trigger sensitivity (sensitivitas ventilator thd upaya napas
pasien)
• Volume tidal yg terlalu kecil mempunyai risiko terjadinya dead space
ventilation, sementara bila terlalu besar dapat mengakibatkan ventilatory
induced lung injury (VILI).
• Pd orang dewasa minimum volume tidal yg dianjurkan adalah 4,4 ml/kg BB
ideal & volume tidal maksimal adalah 8 ml/kg BB ideal.
• Bila digunakan tipe napas pressure, maka static end expiratory pressure yang
aman untuk mencapai volume tidal yg diharapkan adalah ≤ 25 cm H2O.
• Static end expiratory pressure > 30 cm H2O dianggap berbahaya untuk
pengaturan awal.
• Pd pernapasan pressure, pengaturan volume tidal dilakukan dg mengatur
selisih antara PIP dan PEEP (seringkali disebut dengan ΔP). Pd ventilator
masa kini besar volume tidal yg dihasilkan ΔP dapat terlihat pd ventilator,
karena itu pengaturan ΔP dapat disesuaikan agar menghasilkan volume tidal
sekitar 6 ml/kg berat badan ideal.
• Penggunaan PEEP bertujuan untuk mempertahankan functional
residual capacity (FRC) & memperbaiki oksigenasi, terutama pd
penyakit paru yg bersifat restriktif (contohnya pneumonia, ARDS).
Untuk pengaturan awal, PEEP yg aman berkisar antara 4-8 cm H2O.
• Untuk penyakit dg peningkatan FRC, seperti pd asthma bronchiale &
chronic obstructive pulmonary disease (COPD), penggunaan PEEP yg
tinggi berbahaya.
Anjuran pengaturan awal untuk frekuensi napas & waktu inspirasi dapat dilihat pd
Tabel 1.
Waktu inspirasi ditambah ekspirasi = 60 detik dibagi frekuensi napas.
Bila ditentukan waktu inspirasi maka waktu ekspirasi 60 detik dibagi frekuensi napas
dikurangi waktu inspirasi.
Untuk pengaturan awal dianjurkan tidak menggunakan waktu inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi.
Pd ventilator tertentu digunakan rasio waktu inspirasi thd waktu ekspirasi (I:E).
Bila digunakan cara ini maka waktu inspirasi adalah I/(I+E) x 60 detik dibagi frekuensi
napas.
Waktu ekspirasi adalah E/(I+E) x 60 detik dibagi frekuensi napas.
Waktu inspirasi yg terlalu panjang akan memperpendek waktu ekspirasi.
Waktu inspirasi yg cukup sangat bergantung pd time constant yg merupakan perkalian
antara compliance & resistance sistim pernapasan.
Bila waktu inspirasi yg diberikan meliputi 5 X time constant, maka seluruh gas yg
disalurkan ventilator dapat masuk ke sistim pernapasan pasien.
Bila waktu inspirasi 3 X time constant maka 95% gas masuk ke sistim pernapasan
pasien.
Bila kurang dari 3 kali maka makin sedikit gas yg masuk, karena waktu yg kurang.
Karena itu dianjurkan agar waktu inspirasi setidaknya > 3 X time constant .
Dalam prakteknya perhitungan compliance & resistance sistim pernapasan tidak
sederhana, karena membutuhkan perasat tertentu.
Kecukupan waktu inspirasi & ekspirasi dapat dg mudah terlihat pd grafik ventilator.
Ventilator masa kini umumnya telah dilengkapi dg grafik ventilator.
Karena itu setelah melakukan pengaturan awal frekuensi napas, waktu inspirasi &
ekspirasi sebaiknya kita segera melihat grafik & melakukan penyesuaian.
 PENYAPIHAN VENTILATOR

Pendahuluan
Penyapihan ventilator adalah proses pengalihan pernapasan dari kendali
ventilator ke pasien.
Ekstubasi terlalu dini, sebelum pasien siap bernapas sendiri, dapat
mengakibatkan gagal napas & sirkulasi (cardiorespiratory
decompensation).
Anak yg perlu direintubasi dalam 48 jam pasca penyapihan mempunyai
mortalitas yg lebih tinggi.
Di sisi lain, penggunaan ventilator yg terlalu lama, berrisiko infeksi
nosokomial & trauma sistim pernapasan.
Indikasi :
Penyapihan harus segera dipertimbangkan setelah proses yg
menyebabkan perlunya tunjangan ventilator telah membaik atau
hilang.
Indikasi ini harus ditunjang dg gambaran klinis berupa petukaran
gas yg memadai, tidak ada proses lain yg dapat mengganggu
fungsi otot napas & pasien diperkirakan mampu untuk bernapas
spontan, tanpa ventilator, dalam jangka waktu lama.
Kinerja otot napas yg tidak adekuat dapat terjadi karena
penurunan fungsi neuromuskular, peningkatan beban atau
kombinasi keduanya (Tabel 1).
Tabel 1. Faktor yg mempengaruhi keberhasilan penyapihan
ventilator :
1. Pertukaran gas pernapasan
2. Kinerja otot napas
a. Penurunan fungsi neuromuskuar
Gangguan pusat pernapasan
Gangguan nervus phrenicus
Gangguan otot pernapasan
 b. Peningkatan beban
Peningkatan kebutuhan ventilasi
Peningkatan ruang rugi
Peningkatan work of breathing
Edema larings
Ruang rugi akibat sirkuit ventilator
Pengaturan trigger yang tidak tepat
Asinkroni antara pasien dan ventilator
Distensi abdomen
Penyebab lain
c. Kombinasi
3. Obstruksi jalan napas pasca ekstubasi
Parameter
Beberapa petanda klinis & parameter lain yg sering digunakan pd
penyapihan ventilator:
1. Parameter keberhasilan pertukaran gas paru
a. Oksigenasi
- Kadar oksigen darah arteri (PaO2)
- Kadar oksigen darah arteri dibagi fraksi inspirasi oksigen
(PaO2/FiO2)
-  Alveolar-arterial oxygen difference (A-a)DO2
-  Intrapulmonary shunt fraction
b. Ventilasi
-  Kadar karbon dioksida darah arteri (PaCO2)
-  Ruang rugi fisiologis
-  End tidal - arterial CO2 difference
Parameter upaya napas :
- Frekuensi napas :
Pernapasan paradoks
Retraksi
Volume tidal pd pernapasan spontan
Tekanan inspirasi napas spontan pasien (Pi)
Tekanan negatif maksimal (NIF)
Ketahanan (endurance) otot napas (Pi/NIF)
Pengukuran dg manometer oesofagus untuk menilai work of
breathing
Oxygen cost of breathing
3. Parameter tingkat tunjangan ventilator (ventilatory support)
Mean airway pressure (Paw)
Fraksi inspirasi oksigen (FiO2)
Indeks oksigenasi (OI=FiO2xPaw/PaO2)
Fraction of total ventilation provided by the ventilator
(FrVe)
4. Parameter mekanik pernapasan :
Dynamic compliance (Cdyn)
Peak inspiratory pressure (PIP)
Inspiratory drive ➛ mean inspiratory flow (Vt/Ti)
Respiratory work ➛ frequency to tidal volume ratio (f/Vt)
Risiko kegagalan penyapihan ventilator berdasar beberapa parameter di atas
dapat dilihat pd Tabel 2
Prosedur Penyapihan
Kriteria calon yg akan disapih adalah:
1. Kesadaran baik
2. Tidak dalam sedasi dalam
3. Tidak mendapat obat pelumpuh otot dalam 24 jam sebelum
penyapihan
4. PEEP ≤ 7
5. FiO2 ≤ 0,4
6. PIP <25 cm H2O
7. pH darah arteri 7,32-7,47
• Ada berbagai modus ventilator yg dirancang untuk mempermudah
penyapihan ventilator.
• Beberapa di antaranya merupakan modus yg spesifik untuk merek
ventilator tertentu.
• Metoda penyapihan dg modus synchronized intermittent mandatory
ventilation (SIMV) dg kombinasi pressure support (PS), dilanjutkan dg
uji kesiapan ekstubasi.
• Modus ini umumnya dapat digunakan pd hampir semua ventilator ICU.
• Modus SIMV adalah modus yg memungkinkan pasien bernapas spontan
tanpa benturan dg napas ventilator (synchronize).
• Pilih napas yg berjenis pressure, hingga setiap napas pasien dapat
dibantu dg tekanan (pressure support).
• Pressure support berguna untuk meringankan kerja napas, terutama
untuk mengatasi beban akibat resistensi pipa endotrakeal.
Pada dasarnya penyapihan dilakukan atas tunjangan oksigen, yaitu FiO2
dan PEEP & tunjangan ventilasi, yaitu napas ventilator & tekanan gas
ventilator.
Penyapihan oksigen dilakukan dg menurunkan FiO2 serendah mungkin dg
mempertahankan saturasi ≥ 95%.
Setelah FiO2 telah mencapai nilai ≤ 0,5, turunkan PEEP 1 cm H2O setiap 4
jam sampai 5 cm H2O.
Apabila saat menurunkan PEEP, saturasi kurang dari 95%, naikkan FiO2
sebesar 10%.
Bila dibutuhkan tingkatkan kembali PEEP.
Bila dengan FiO2 < 0.5 & PEEP ≤ 5 cm H2O, pernapasan anak normal
(work of breathing tidak meningkat dg frekuensi napas normal sesuai
usia), napas ventilator (intermittent mandatory ventilation rate) dapat
diturunkan 1-2 napas tiap 4 jam.
Besarnya pressure support (PS) yg harus diberikan adalah agar
volume tidal (Vt) yg dihasilkan 5-7 ml/kg BB.
PS dapat diturunkan 2 cm H2O tiap 4 jam.
Bila saat penurunan PS, Vt menurun hingga < 5 ml/kg, naikkan
kembali PS 2 cm H2O.
Ketika seluruh napas diinisiasi pasien sendiri, PEEP ≤ 5 cm H2O, FiO2 <
0,5, pernapasan pasien normal & PS ≤ 16 cm H2O selama 2 jam, dapat
dilakukan uji kesiapan ekstubasi (extubation readiness test = ERT).
ERT dilakukan pd modus CPAP (continuous positive airway pressure). Pada
modus ini pasien bernapas dalam tekanan positif dg seluruh napas
merupakan napas pasien sendiri.
PS diberikan agar Vt 5-7 ml/kg.
Bila saturasi turun hingga ≤ 95%, proses penyapihan dihentikan, bila saturasi
>95%, turunkan PS ke tingkat minimal (tabel 3).
Langkah ini dilakukan agar meringankan pasien dalam mengatasi tambahan
resistensi akibat sirkuit ventilator.
Lakukan pemantauan selama 2 jam.
Bila selama pemantauan saturasi turun hingga < 95%, Vt < 5 ml/kg, work of
breating meningkat, atau frekuensi napas meningkat di atas batas normal
sesuai usia (tabel 4), maka ERT dianggap gagal & ventilator dikembalikan ke
pengaturan semula.
 Uji kesiapan ekstubasi harus segera dihentikan
atas penilaian klinis:

Kriteria klinis:
Diaphoresis Napas cuping hidung
Peningkatan work of breathing
Takikardia (peningkatan frekuensi nadi > 40 /menit)
Aritimia
Hipotensi
Apnu
Kriteria laboratoris:
Peningkatan end tidal CO2 > 10 mm Hg
pH darah arteri < 7,32
Penurunan pH darah arteri > 0,07
PaO2 < 60 mm Hg dg FiO2 > 0,4 (P/F ratio < 150) –
Saturasi oksihemoglobin menurun > 5%
Simpulan :
Kegagalan maupun keberhasilan penyapihan ventilator bergantung pd
kondisi pasien.
Parameter keberhasilan dipengaruhi oleh fungsi pertukaran gas paru,
fungsi sistim pernapasan pasien & tingkat tunjangan ventilator.
Penyapihan dilakukan secara bertahap dg menurunkan bantuan
oksigenasi & ventilasi.
Pemantauan ketat perlu dilakukan selama proses penyapihan.