ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

A. Pengertian Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfiingsi memberikan
bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru
melalui jalan nafas buatan. Ventilasi mekanik merupakan peralatan wajib pada unit
perawatan intensif atau ICU (Corwin, Elizabeth J, 2001)
Ventilasi mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan
bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru
melalui jalan nafas buatan adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian
atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi (Brunner dan Suddarth,
2002)
Ventilasi mekanik (ventilator) adalah suatu system alat bantuan hidup yang
dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernafasan yang normal. Tujuan
utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi
normal penukaran udara dan memperbaiki fungsi pernafasan kembali ke keadaan
normal (Bambang Setyohadi,2006).

B. Klasifikasi Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung
ventilasi dikatagorikan menjadi dua yaitu ventilator tekanan negative dan ventilator
tekanan positif.

1. Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negative pada dada ekternal.
Dengan mengurangi tekanan intrathoraks selama inspirasi memungkinkan udara
mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini
digunakan terutama pada gagal nafas kronis yang berhubungan dengan kondisi
neurovaskuler seperti poliomyelitis, distrofi muskuler, miastenia gravis. Saat ini
sudah jarang digunakan karena tidak biasa melawan resistensi dan compliance paru
disamping itu ventilator tekanan negative ini digunakan pada awal-awal penggunaan
ventilator.
2. Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan
tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk
mengemban selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi
endotrakeal atau tracheostomy. Ventilator jenis ini secara luas_ digunakan pada klien
dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu
tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Berdasarkan mekanisme
kerja ventilator tekanan positif dapat dibagi menjadi empat jenis yaitu Volume
Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled, Flow Cycled.

a. Volume Cycled Ventilator

Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di
ruangan di unit perawatan kritis. Prinsip dasar Ventilator ini adalah siklusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah
perubahan pada komplin paru pasien tetap memberikan volume tidal yang
konsisten. Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi psien dewasa dengan
gangguan paru secara umum. Akan tetapi ventilator jenis ini tidak dianjurkan bagi
pasien dengan gangguan pemafasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru
(atelektasis, edema paru)rhal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian
tekanan pada paru-paru tidak terkontrol sehingga dikhawatirkan jika tekanannya
berlebihan akan menyebabkan terjadinya volutrauma, sedangkan penggunaan
pada bayi tidak dianjurkan karena alveoli pada bayi masih sangat rentan terhadap
tekanan sehingga memiliki resiko tinggi terhadap volutrauma.

b. Pressure Cycled ventilator

Prinsip dasar ventilator type ini adalah siklusnya mengguankan tekanan.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang
ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi
dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan complain paru maka
volume udara yang diberikan juga berubah sehingga pada pasien yang status
parunya tidak stabil penggunaan ventilator dengan tipe ini tidak dianjurkan
sedangkan pada pasien dewasa dan anak-anak yang mengalami gangguan pada
luas lapang paru (ateketasis, edema paru) ventilator tipe ini sangat dianjurkan.
 c. Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja ventilator jenis ini adalah siklusnya berdasarkan waktu
ekspirasi dan inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh
waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah nafas permenit) Normal ratio I : E
(Inspirasi : Ekspirasi) l : 2.

d. Flow Cycled
Memberikan nafas / menghantarkan oksigen berdasrkan kecepatan aliran
yang sudah disetting.

C. Indikasi Klinis pemasangan ventilasi mekanik

1. Pasien dengan gagal nafas
Pasien dengan distress pernafasan gagal nafas, henti nafas, maupun hipoksemia
yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi pemakaian
ventilasi mekanik. Idealnya pasien sudah mendapat intubasi dan pemasangan
ventilasi mekanik sebelum terjadi gagal nafas yang sebenarnya. Distress pemafasan
disebabkan karena ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat
berupa kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot
pernafasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot)

2. Insufisiensi jantung
Tidak semua pasien dengan pemakaian ventilasi mekanik memiliki kelainan
pemafasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF kebutuhan aliran
darah pada system pernafasan (sebagai akibat peningkatan kerja nafas dan konsumsi
oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilasi mekanik untuk
mengurangi beban kerja system pemafasan sehingga beban kerjajantungjuga
berkurang.

3. Disfungsi neurologis
Pasien dengan GCS 8 atau kurang yang beresiko mengalami apneu berulang
juga mendapatkan ventilasi mekanik. Selain itu ventilasi mekanik juga berfungsi
untuk menjaga jalan nafas pasien serta memungkinkan pemberian hiperventilasi
pada klien dengan peningkatan tekanan intra kranial.
 4. Tindakan operasi
Tindakan opersi yang membutuhkan penggunaan anastesi sedative sangat
terbantu dengan pemakaian ventilasi mekanik. Resiko terjadinya gagal nafas pada
saat selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan
keberadaan ventilasi mekanik.

D. Tujuan pemberian Ventilasi Mekanik

1. Mengurangi kerja pernafasan
2. Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien
3. Pemberian MV yang adekuat `
4. Mengatasi ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
5. Menjamin hantaran O2 ke jaringan adekuat
6. Eleminasi CO2

E. Kriteria pemasangan ventilasi mekanik

1. Frekwensi nafas lebih dari 35 X/menit
2. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg dengan
sungkup masker
3. PaCO2 lebih dari 60 mmHg
4. AaDO2 dengan O2 100% hasilnya kurang dari 350 mmHg
5. Vital Capacity kurang dari l5 ml/kgBB
6. Ph kurang dari 7,25 dari hasil pemeriksaan gas darah

F. Modus operasional ventilasi mekanik

Modus ventilasi mekanik terdiri dari :

1. Controlled ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Pemberian volume
dan frekuensi pemafasan diambil alih oleh ventilator. Ventilator tipe ini
meningkatkan kerja pernafasan pasien. Pasien biasanya diberikan sedasi dan muscle
relaxan.
 2. Assited / control
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan.
Bila klien gagal untuk untuk ventilasi maka ventilator secara otomatis akan
mengambil alih ventilasi. Ventilator ini diatur berdasarkan frekuensi pernafasan
spontan pada pasien.
3. Synchronized Intermiten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak
begitu lelah dan efek barotrauma minimal, pemberian gas melalui nafas spontan
biasanya tergantung pada aktivasi pasien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal
volume dan atau frekuensi pernafasan pasien kurang adekuat.

4. Continous Positif Airway Pressure (CPAP)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada
pasien yang sudah bisa bemafas dengan adekuat. Tujuan pemeberian mode ini adalah
untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pemafasan sebelum pasien dilepas
dari ventilator.

G. Setting ventilator
Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat beberapa parameter
yang diperlukanuntuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator antara lain:

1. Frekuensi pernafasan Semenit

Frekuensi nafas adalah jumlah pernafasan yang dilakukan ventilator dalam satu
menit. Setting normal pada orang dewasa adalah 10-20 X/menit. Parameter alarm
frekuensi disetting di atas dan di bawah RR yang di set. Misalnya set RR .10 x/mnt
maka setingan ventilator ada di bawah 8 x/mnt dan di atas 12 x/mnt. Sehingga cepat
mendeteksi terjadinya hipoventilasi atau hiperventilasi.

2. Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien
setiap kali bernafas. Umumnya di setting 8-10 ml/kgBB, tergantung dari compliance,
resistence, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan jenis paru normal mampu
mentolerir volume tidal lO-15 ml/kgBB sedangkan untuk pasien dengan PPOK
cukup dengan 5-8 ml/kgBB. Parameter alarm tidal volume di seting di bawah atau di
 atas nilai yang kita seting. Monitoring tidal volume sangat perlujika pasien
menggunakan time cycled.

3. Konsentrasi oksigen (FiO2)

FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan
oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada
awal pemakaian ventilator di rekomendasikan sebesar 100% untuk memenuhi
kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah penggunaan ventilator
dilakukan pemeriksaan analisa gas darah (AGD). Berdasarkan hasil pemeriksaan
AGD maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien.

4. Rasio Inspirasi : Ekspirasi

Rumus rasio Inspirasi dan Ekspirasi
Waktu Inspirasi + Waktu istirahat
waktu ekspirasi
Keterangan :

a. Waktu inspirasi adalah yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau
mempertahankan tekanan
b. Waktu istirahat adalah periode diantara waktu inspirasi dan ekspirasi
c. Waktu ekspirasi adalah waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara
pernafasan
d. Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetting 1:2 yang merupakan nilai normal
fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase yang
sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikkan PaO2.

5. Limit Pressure / inspiration pressure

Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume
cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.

6. Flow Rate / peak rate

Flow rate adalah kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal
pernafasan yang telah di seting permenitnya.
 7. Sensitifity/ trigger
Sensitiñty berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan
pasien dalam memulai inspirasi dari ventilator. Pressure sensitifity memiliki nilai
sensitivitas antara 2 sampai -20 cmH20, sedangkan untuk flow sensitiñty memiliki
nilai sensitivitas antara 2-20 L/mnt. Semakin tinggi nilai pressure sensitivity semakin
mudah pasien melakukan pernafasan, kondisi ini biasanya diberikan pada pasien
yang diharapkan memulai nafas spontan, dimana sensitivity ventilator diseting
-2cmH20, sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity semakin berat pasien
bernafas spontan, setingan ini biasanya diberikan pada pasien yang tidak diharapkan
bernafas spontan.

8. Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. sistem alarm perlu untuk
mewaspadai perawat tentang adanya masalah, alarm tekanan rendah menandakan
adanya pemutusan dari pasien ke ventilator (ventilator terlepas dari pasien),
sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan misalnya
pasien batuk, tubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah
menandakan adanya kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan, tidak dianggap dan
harus dipasang dalam posisi siap.

9. PEEP (Positif End Expiratory Pressure)

PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli di
akhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan
sangat penting untuk meningkatkan penyerapan 02 oleh kapiler paru. Batas aman
seting PEEP adalah 5-10.

H. Komplikasi ventilasi mekanik

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tetapi jika
perawatannya tidak tepat dapat menimbulkan komplikasi antara lain:

1. Pada paru
a. Barotrauma (tension pneumothoraks, empisema subkutis, emboli udara vaskuler)
b. Atelektasis/kolaps alveoli difuse
c. Infeksi paru
 d. Keracunan oksigen
e. Jalan nafas buatan : king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat
f. Aspirasi cairan lambung
g. Tidak berfungsinya ventilator
h. Kerusakanjalan nafas bagian atas

2. Pada sistem kardiovaskuler

Terjadi hipotensi, menurunnnya cardiac out paut dikarenakan menurunnya
aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thoraks pada pemberian ventilasi
mekanik terutama pada tekanan yang tinggi.

3. Pada sistem saraf pusat

a. Vasokontriksi cereberal 1 terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri di bawah
normal akibat hiperventilasi
b. Odem eerebri : terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri di atas normal
akibat hipoventilasi
c. Peningkatan tekanan intra kranial
d. Gangguan kesadaran
e. Gangguan tidur

4. Pada sistem gatrointestinal

a. Distensi lambung, ileus
b. Perdarahan lambung

5. Gangguan lainnya
a. Obstruksi jalan nafas
b. Hipertensi
c. Tension pneumothoraks.
d. Atelektasis
e. Infeksi pulmunal
f. Dilatasi lambung
g. Kelainan fungsi susunan saraf pusat
h. Kelainan fungsi ginjal
I. Askep pasien dengan ventilasi mekanik

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama/Inisial : No.RM :
Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

b. Riwayat sakit dan kesehatan

Keluhan utama saat MRS :
Keluhan utama saat pengkajian :
Riwayat penyakit saat ini :
Riwayat Allergi :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

c. Pengkajian intensive
1) Breathing, meliputi :
Jalan Nafas : Retraksi otot bantu nafas :
Nafas : Deviasi Trakea :
Obstruksi : Pernafasan :
Gerakan dinding dada : Batuk :
Irama Nafas : Sputum :
Pola Nafas : Emfisema S/C :
Jenis : Suara Nafas :
Sesak nafas : Alat bantu nafas :
Pernafasan Cuping hidung : Ventilator :
 Pc : Oksigenasi :
Tidal volume : Penggunaan selang dada :
RR : Drainase :
PEEP : Trakeostomi :
Asb : Kondisi trakeostomi :
FiO2 : Lain-lain: … …

2) Blood, Meliputi :
Nadi : Diaphoresis :
Irama Jantung : Riwayat Kehilangan cairan
Tekanan Darah : berlebihan :
Pucat : JVP :
Sianosis : CVP :
CRT : Suara jantung :
Akral : Irama jantung :
Pendarahan : IVFD :
Turgor : Lain-lain: … …

3) Brain
Kesadaran : Refleks patologis  :
GCS : Bicara :
Pupil : Tidur malam  :
Refleks Cahaya : Ansietas  :
Refleks Muntah : Nyeri :
Refleks fisiologis : Lain-lain: … …

4) Blader, meliputi :
Nyeri pinggang : Frekuensi BAK :
BAK : Kateter :
Nyeri BAK : Lain-lain: … …

5) Bowel
Keluhan : BB :
TB : Nafsu makan :
 Frekuensi makan : Bising usus :
Frekuensi minum : BAB :
NGT : Frekuensi BAB :
Distensi : Konsistensi BAB :
Ascites : Lain-lain: … …

6) Bone

Deformitas : Luka Bakar :

Contusio : Jika ada luka
Abrasi : Luas Luka :
Penetrasi : Kedalaman :
Laserasi : Warna dasar luka :
Edema : Ketergantungan :

d. Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan fungsi paru
2) Rontgen thoraks
3) Analisa gas darah
4) Elektrolit
5) Darah lengkap
6) Fungsi ginjal
7) Dan lain-lain...

2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembentukan secret
berkaitan dengan penggunaan alat bantu nafas
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengembangan paru yang belum
efektif
c. Gangguan pola nafas berhubungan dengan gangguan ventilasi atau sumbatan pada
ETT
d. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan berhubungan dengan
kelemahan otot pernafasan, ARDS, gangguan metabolic
 e. Nyeri akut berhubungan dengan agent injury fisik
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran, prosedur
invasif
g. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
h. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasang alat intubasi
i. Resiko disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan
ketidakmampuan pasien untuk dilakukan penyapihan, penurunan motivasi,
riwayat penyapihan lama
j. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasive

3. Perencanaan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan pembentukan secret
berkaitan dengan penggunaan alat bantu nafas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kepatenan
jalan nafas pasien dapat dipertahankan, dengan criteria hasil :
 Frekuensi nafas dalam batas normal (10-24 x/menit)
 SiO2 95-100%
 Volume tidal mencukupi
 Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
 Tidak terdapat suara nafas tambahan
Intervensi:
 Pantau kepatenan jalan nafas
 Evaluasi gerakan dada dan penggunaan otot bantu nafas
 Auskultasi suara nafas 2-4 jam
 Lakukan suction bila terdapat secret
 Lakuka bronchial washing bila terjadi pengentalan secret
 Pantau status hidrasi pada pasien
 Pantau tekanan jalan nafas pada ventilator
 Lakukan fisiotherapi dada secara berkala
 Berikan bronchodilator (kolaborasi dengan dokter)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengembangan paru yang belum
efektif
Tujuan
PaO2 = 80-100 mmhg
PaCO2 dalam batas normal
PH darah arteri dalam batas normal
Intervensi
Periksa AGD 30 menit setelah perubahan modus ventilator
Pantau analisa gas darah selama proses penyapihan
Observasi posisi pasien yang mengakibatkan penurunan Pa02 atau pernafasan
tidak nyaman
Pantau tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

c. Gangguan pola nafas berhubungan dengan gangguan ventilasi atau sumbatan pada
ETT
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas
pasien adekuat dengan kriteria hasil :
 Ventilator berfungsi dengan baik
 Frekuensi nafas dalam batas normal (10-24x/menit)
 FiO2 < 50 %
Intervesi :
 Periksa ventilator setiap 2 jam
 Evaluasi semua sistem alarm dan periksa sebelum pemakaian
 Pastikan bahwa resusitator manual selalu ada di samping tempat tidur
pasien
 Lakukan pemantaun untuk mengetahui bahwa tidak ada sambungan selang
yang terlepas, tertekuk dan tersumbat
 Evaluasi kebocoran balon ETT
 Pasang gudel untuk mencegah pasien menggigit ETT
 Kaji fiksasi ETT, suara paru kiri dan kanan
 Atur pasien pada posisi yang nyaman sehingga ETT tidak menggangu
  Jelaskan pada pasien untuk tidak mencabut ETT, jika pasien orientasinya
tidak baik dapat dilakukan restrain pada tangan
 Kaji letak ETT dengan tepat pada foto thoraks dan lakukan auskultasi
suara paru

d. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan berhubungan dengan

kelemahan otot pernafasan, ARDS, gangguan metabolic
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
mampu mempertahankan ventilasi spontan secara bertahap, dengan criteria hasil :
 RR 10-24 x/mnt
 Volume tidal cukup
 Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Tidak ada sianosis
 Saturasi oksigen 95-l00%
intervensi :
 Monitor otot-otot pernafasan
 Set dan aplikasikan mesin ventilator
 Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan penggunaan ventilator
 Monitoring setting ventilator secara kontinyu
 Pastikan sistem alarm dalam posisi ON
 Cek keberadaan konektor-konektor
 Jaga humidifikasi
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor tanda-tanda sianotik
 Monitor AGD
 Observasi efek penggunaan ventilator

e. Nyeri akut berhubungan dengan agent injury fisik

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 15 menit diharapkan nyeri
pasien dapat ditoleransi dengan criteria hasil :
 Melaporkan penurunan rasa nyeri atau ketidaknyamanan
  Mampu mengidentifikasi cara-cara mengatasi nyeri
 Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktifitas sesuai
dengan kebutuhan individu
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
 Manajemen nyeri: Kaji adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi
tingkat nyeri
 Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, pantau perubahan
tanda-tanda vital
 Berikan tindakan peningkatan rasa nyaman dengan perubahan posisi,
massage, kompres hangat atau dingin sesuai dengan toleransi pasien
 Dorong penggunaan tehnik relaksasi atau latihan nafas dalam bila
memungkinkan
 Kolaborasi :
 Identifikasi nyeri sebelum pengobatan
 Cek riwayat alergi
 Tentukan pilihan analgetik secara tepat berdasarkan keparahan nyeri
 Monitor tanda vital sebelum dan setelah pengobatan
 Berikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
 Monitor reaksi dan efek samping obat

f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran, prosedur

invasive
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
menunjukan peningkatan kemampuan perawatan diri, serta kebutuhan perawatan
diri pasien terpenuhi dengan criteria hasil :
 Pasien menunjukan peningkatan perawatan diri
 Pasien menunjukan kamampuan untuk mempertahankan perawatan diri
Intervensi :
 Pantau adanya peningkatan kemampuan perawatan diri
 Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri
 Dukung kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri
  Libatkan keluarga dalam rencana kebutuhan perawatan diri pasien
g. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam rasa cemas pasien
dapat berkurang dengan criteria hasil :
 Mampu mengekspresikan kecemasan
 Pasien tidak gelisah dan kooperatif
Intervensi :
 lakukan komunikasi terapiutik
 dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya
 berikan sentuhan
 berikan support mental
 berikan kesempatan kunjungan keluarga pada saat-saat tertentu
 berikan informasi pada tingkat pemahaman pasien

h. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasang alat intubasi

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
mampu mempertahankan komunikasi non verbal menggunakan metode alternatif
dengan kriteria:
 Mampu berkomunikasi menggunakan bahasa isyarat
 Mampu berkomunikasi secara tertulis
 Pasien mengerti tentang pesan yang diberikan
 Dapat menangkap pesan secara langsung
Intervensi :
 Sediakan metode komunikasi altematif
 Libatkan keluarga bila memungkinkan
 Lakukan komunikasi dengan lambat dan suara yang jelas
 Gunakan kalimat yang singkat
 Berikan support sistem untuk mengatasi ketidakmampuan
 Berikan reinforcement positif pada pasien dan yakinkan bahwa suara akan
kembali normal bilaalat sudah di lepas
i. Resiko disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan
ketidakmampuan pasien untuk dilakukan penyapihan, penurunan motivasi,
riwayat penyapihan lama
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi
ketergantungan terhadap penggunaan ventilasi mekanik, dengan kriteria hasil :
 Usaha nafas adekuat
 Frekuensi pernafasan 10-24 x/menit
 Volume tidal adekuat
 Tanda vital stabil
 Pasien dapat kooperatif dalam penyapihan
 Hasil analisa gas darah dalam batas normal
 SiO2 95-100%

Intervensi :
 Pantau konisi fisik yang mempengaruhi penyapihan (tanda vital,
kemampuan nafas, kesiapan psikologis
 Pantau keadekuatan tidal volume
 Jelaskan pada pasien tujuan, syarat dan cara dilakukan penyapuhan
 Kontrak dengan pasien saat dimulainya penyapihan
 Berikan pasien fase istirahat yang optimal
 Berikan reinforcement positif atas keberhasilan menjalani proses
penyapihan
 Monitor hasil AGD dan SiO2

j. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasive

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi pada
pasien tidak terjadi dengan kriteria :
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tanda vital dalam batas normal
 Hasil laboratorium dalam batas normal
Intervensi :
 Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik
 Monitor kulit membran mukosa
 Monitor hasil laboratorium terutama leukosit
 Monitor tanda vital
 Terapkan prinsip steril
 Lakukan cuci tangan
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall (2000). Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. (2001). Buku saku Patofisiologi. Edisi bahasa Indonesia. Jakarta :
EGC
Doengoes, Marilyn E. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
Santosa, Budi, (2006). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta :Prima
Medika
Suprihatin, Titin (2000). Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan 1.
Universitas Airlangga. Surabaya