ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI

RUANG RAWAT INTENSIF TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

Tgl/ Jam : 5 Mei 2015 No. RM : 15.02.44.60

Ruangan : ICU TIMUR Diagnosis Medis : CKB,ICB,SDH
Post trepanasi evakuasi clot dekompresi
Nama/Inisial : Tn”MT” Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah
IDENTITAS

Agama : Islam Sumber Informasi : RM,Pemeriksaan

Fisik,Keluarga
Pendidikan : - Hubungan : Keponakan
Pekerjaan : Swasta
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat : Mataram

Keluhan utama saat MRS

Pasien tidak sadar
Keluhan utama saat pengkajian
Pasien tidak sadar
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini

Pasien datang rujukan RSUD Mataram, datang dalam keadaan tidak sadar
setelah KLL sejak 4 hari SMRS
Pasien tidak sadar dengan oroparingeal airway di mulut, terpasang ETT di
mulut,NGT di hidung serta terdapat luka di kepala tertutup Gaas,dengan
kesadaran DPO
MOI:pasien pengendara sepeda motor tanpa helm,ditabrak oleh sepeda motor
lainnya dari belakang.
Pasien dilakukan tindakan trepanasi evakuasi clot
Riwayat Allergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat apapun ataupun makanan
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkomsi obat-obatan sebelumnya
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak menderita epilepsi atau penyakit jantung
 Jalan Nafas : Paten pasien terpasang ETT Nomor 7,5
Obstruksi : tidak terdapat obstruksi jaln nafas
Suara Nafas: tidak ada
Nafas : Pasien bernafas dengan bantuan Ventilator dengan mode BIPAP
18,PEEP 5,asb 10, RR 16, FiO2 60 %
Gerakan dinding dada: Gerakan dinding dada simetris
Irama Nafas : Irama nafas cepat 30 kali/menit Dengan ventilator RR seting 14
kali/menit
Pola Nafas : Pola nafas takipneu dengan ventilator RR seting 14 kali/menit
Jenis : Jenis nafas sesuai ventilator
BREATHING

Suara Nafas : terdengar suara nafas ronchi

Sesak Nafas : Tidak terkaji sesak nafas, pasien tidak sadar
Cuping hidung : Tidak terlihat cuping hidung
Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu nafas
Pernafasan : Pernafasn dada
Batuk : Terkadang pasien batuk
Slym : Terdapat Slym dengan konsistensi cair berwarna merah
RR : 30 x/mnt
Alat bantu nafas: Pasien terpasang ETT dan Ventilator
Oksigenasi : Pasien terpasang ventilator fraksiO2 65%

MasalahKeperawatan:
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Nadi : nadi 130-140 kali/menit
BLOOD

Tekanandarah : sistolik 100-130 mmhg,diastolik 60-90 mmhg

Pucat : pasien terlihat pucat terdapat lebam di wajah
Sianosis : tidak
CRT : lebih dari 2 detik
Akral : Dingin
Pendarahan : terdapat perdarahan di intra cranial berdasarkan hasil CT scan
kepala.
Turgor : Turgor kulit kembali cepat
Diaphoresis: tidak terdapat diaphoresis
 Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: pasien mengalami perdarahan saat kll.
IVFD : Terpasang CVC nomor 7 sejak 5 Mei 2014 di vena Jugular dextra
CVP : pengukuran CVP hasil 7
Temp : 38 derajat celcius

MasalahKeperawatan:
1. Resiko tinggi infeksi
Kesadaran: Pasien dengan kesadaran Coma
GCS : Eye 1  Verbal x Motorik 1
Pupil : Unisokor reaksi positif
RefleksCahaya: ada reflek cahaya
Refleksfisiologis: reflek patella Negatif
BRAIN

Refleks patologis : Negatif

Tidur malam : pasien Coma Tidur siang : coma
Ansietas : pasien tidak sadar

MasalahKeperawatan:
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan otak
Nyeri pinggang: Tidak terkaji pasien tidak sadar
BAK : pasien mengeluarkan urine konsentrasi urine jernih warna kekuningan
BLADDER

Nyeri BAK : Tidak terkaji pasien Tidak sadar

Frekuensi BAK : Teratur menggunakan chateter
Kateter : pasien menggunakan urine Catheter no 16 sejak tanggal 4 Mei 2014
MasalahKeperawatan:
1. Resiko tinggi infeksi
TB : kurang lebih 165 cm BB : 70 kg
Nafsu makan : Tidak terkaji pasien tidak sadar
Keluhan : Tidak terkaji pasien tidak sadar
Makan : Pasien dengan diit cair susu per Sonde 200 cc tiap 6 jam
BOWEL

Minum : Pasien dengan diit cair susu per Sonde 200 cc tiap 6 jam
Perut kembung : Tidak
BAB : Tidak ada
Frekuensi BAB : Tidak terkaji
MasalahKeperawatan:
-
 Nyeri : Pasien tidak sadar
(Muskuloskletal & Integumen) BONE Kekuatan otot : ektremitas atas D/S:0/0 ektremitas bawah D/S:0/0

Pasien dengan diit cair susu per Sonde 200 cc tiap 6 jam

Deformitas : tidak ada

Contusio : di kepala dan di wajah
Abrasi : terdapat di kepala os frontalis
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : terdapat di scapula kanan dan kiri
Edema : tidak
Luka Bakar : tidak terdapat luka bakar

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : kurang lebih 10 cm
Warna dasar luka: merah
Kedalaman : sampai dermis

Aktivitas dan latihan : Dibantu penuh/tergantung total

Makan/minum : Dibantu penuh/tergantung total
Mandi : Dibantu penuh/tergantung total
Toileting : Dibantu penuh/tergantung total
Berpakaian : Dibantu penuh/tergantung total
Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu penuh/tergantung total
Berpindah : Dibantu penuh/tergantung total
Ambulasi : Dibantu penuh/tergantung total
Keterangan:
0; Mandiri
1; Alatbantu
2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain &
alat
4; Tergantung total

MasalahKeperawatan:
1. Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : terdapat luka di kepala di bagian Os frontalis dengan ukuran kuran
lebih 10 cm tertutup gaas
Leher :
Inspeksi : tidak terlihat adanya luka terpasang neck coolar sejak tgl 4/5/2014
terpasang CVC di jugular Dextra sejak 5/5/2014
Palpasi : teraba nadi jugularis
Dada :
Inspeksi : bentuk dada normochest tidak terdapat luka pengembangan dada
simetris
HEAD TO TOE

Palpasi : tidak teraba krepitasi

Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : terdengar suara nafas ronchi
Abdomen dan Pinggang :
Inspeksi : tidak terlihat adanya luka di perut
Auskultasi : terdengar suara bising usus 10 x/menit
Palpasi : perut lembek tidak teraba keras di bagian hepar
Perkusi: terdengar suara timpani di kuadran 1,2,3,4
Pelvis dan Perineum :
inspeksi : tidak terlihat adanya luka di daerah velvis bentuk simetris
palpasi : tidak teraba adanya pergerakan velvis atau tanda fraktur
Ekstremitas :
Inspeksi : terdapat luka lecet di pundak kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba adanya fraktur di ektremitas atas maupun bawah
kekuatan otot 0000/0000 atas ,bawah 0000/0000

Masalah Keperawatan:
-
 Hasil laboratorium (TGL):
TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS Pemeriksaan darah lengkap (9-5-2014)
WBC : 11,24
HGB : 10,57
HCT : 24,1
PLT : 230,4
RBC : 2,66
Pemeriksaan AGD (9-5-2014)
Dengan ventilator setting Mode CMV 14, PEEP: 5, F : 14, VT : 500, Fi02 :
65%
Na : 146
K : 4,2
PH : 7,44
PcO2 : 45
PO2 : 89
Be : 6,4
HC03- : 30,6
So2 : 97%
TO2 : 32

Pemeriksaan AGD (10-5-2014)

Dengan ventilator setting Mode CMV 14, PEEP: 5, F : 14, VT : 500, Fi02 :
65%
Na : 143
K : 4,4
PH : 7,45
PcO2 : 46
PO2 : 117
Be :8
HC03- : 32
So2 : 99%
TO2 : 33
Pemeriksaan AGD (11-5-2014)
Dengan ventilator setting Mode CMV 14, PEEP: 5, F : 14, VT : 500, Fi02 :
65%
Na : 145
K :5
PH : 7,37
PcO2 : 52
PO2 : 57
Be : 4,8
HC03- : 30,1
So2 : 88%
TO2 : 31,7
Terapi medis saat ini (TGL): 09 Mei 2014
1. Citicoline 500 mg setiap 8 jam
2. Phenitoin 100 mg setiap 8 jam
3. Ranitidin 50 mg setiap 12 jam
4. Paracetamol 1 gr setiap 8 jam
5. Manitol 100 ml setiap 6 jam
6. Ceftazidim 2 gr setiap 8 jam
7. Amikasin 1,5 gr setiap 24 jam
8. IVFD Nacl 0,9%
Masalah keperawatan:
-