A.

ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA ETIOLOGI

1. DS :- Bersihan jalan nafas tidak efektif Cedera Kepala

DO : - Paten pasien terpasang ETT Terbentuknya hematoma intrakranial
Nomor 7,5 
- terdapat cairan Secreet, Slym dan Hematoma subdural
Darah 
- terdengar suara nafas Gargling Penekanan pada medulla oblongata

- Terkadang pasien batuk 

Gangguan pada pusat kardiorespiratorik

Depresi system pernafasan

Ketidakmampuan bernafas spontan

Indikasi pemasangan ventilator

Repon tubuh terhadap benda asing

Peningkatan produksi secret pada saluran
pernafasan
 

Ketidakefektifan
bersihan jalan

2. DS :- Perfusi jaringan serebral tidak Cedera Kepala

DO :- Pasien dengan kesadaran Coma efektif 
- GCS : E:V:M=1:X:1 Terbentuknya hematoma intrakranial
- Pupil Unisokor reaksi positif 

- Analisa gas darah PCO2= 45, Hematoma subdural

PO2=89 
Kerusakan jaringan otak

Terhambatnya suplai oksigen

Respirasi anaerob

Ketidakmampuan bernafas spontan

Penurunan produksi ATP

Terganggunya mekanisme pompa natrium pada
 dinding sel

Edema otak

Gangguan perfusi
jaringan serebral

3. DS :- Defisit perawatan diri Cedera Kepala

DO : - pasien tidak sadar 
- Pasien di bantu petugas dalam Terbentuknya hematoma intrakranial
memenuhi kebutuhan sehari-hari 
- Pasien terbaring di tempat tidur Hematoma subdural

Distorsi batang otak

Penurunan kesadaran (GCS)koma

Ketidakmampuan melakukan self care mandiri

Defisit perawatan
diri
4. DS :- Resiko infeksi Cedera Kepala

DO : - Hasil lab WBC tanggal ( 9-5-2014) Terbentuknya hematoma intrakranial
11,24 
- Terdapat luka post op trepanasi di Hematoma subdural
kepala kurang lebih 10 x 5 cm 
- Pasien terpasang CVC sejak tgl Perdarahan sub araknoid

( 5-5-2014), terpasang DC Sejak 5- 

5-2014). Indiksai di lakukan trepanasi


Port dientry mikroorganisme

Resiko infeksi

5 DS :- PK Anemia Cedera Kepala

DO : - suhu tubuh 38 derajat celcius 
- Pasien tirah baring Terbentuknya hematoma intrakranial

 Hematoma subdural

Perdarahan sub araknoid

Terganggunya transportasi oksigen

Respirasi anaerob

Edema otak

Mempengaruhi sistem termoregulasi

Hipertermi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 No Dx Tgl Muncul Diagnosa keperawatan Ttd
1 9-5-2014 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi secret di tandai dengan suara nafas gurgling
2 9-5-2014 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke otak di tandai dengan pasien tidak sadar
3 9-5-2014 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan fisik di
tandai dengan pasien tirah baring di tempat tidur
4 9-5-2014 Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat port dientry Mikroorganisme
5 9-5-2014 PK Hipertermia berhubungan dengan gangguan pengaturan termoregulasi
di otak

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TG DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
L
Jumat ,9 Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam, NIC Label >> Airway Management
Mei 2014 efektif berhubungan diharapkan jalan nafas klien paten dengan kriteria hasil :  Buka jalan nafas, gunakan
dengan peningkatan NOC Label >> Respiratory Status : Airway Patency teknik chin lift atau jaw thrust
produksi secret di tandai  Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dalam bila perlu
dengan suara nafas batas normal  Posisikan untuk
gurgling  Tidak ada secret berlebihan memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas tambahan
 Monitor status respirasi dan
oksigen
 Beri oksigen sesuai indikasi

NIC Label >>Emergency care:

 Pertahankan jalan nafas klien
 Monitor perdarahan apabila
terjadi
  Monitor vital sign
 Kaji riwayat kecelakaan
 Monitor kesadaran pasien

Jumat, 9 Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam, NIC label>>Cerebral perfusion
Mei 2014 jaringan serebral Di harapkan perfusi jaringan serebral kembali promotion
berhubungan dengan efektif,dengan kriteria hasil :  Pantau tingkatt kerusakan
penurunan suplai oksigen NOC label>>Perfusi jaringan serebral: perfusi jaringan serebral
ke otak di tandai dengan  Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial seperti adanya penurunan
pasien tidak sadar  Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) dan kesadaran
tekanan diastolik normal (80 mmhg)tidak terjadi  Konsultasikan ke dokter
penurunan kesadaran untuk menentukan posisi
 GCS=14 kepala yang tepat (kurang
lebih 30 derajat)
 Monitor status respirasi
 Monitor nilai lab untuk
perubahan dalam oksigenasi
NIC Label>>Oxygen therapy
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Monitor aliran oksigen
  Monitor posisi kenyamanan
klien (semifowler 15-35
derajat)
NIC Label>>Vital sign Monitoring
 Monitor tanda-tanda vital

Jumat, 9 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam, NIC Label>>Self care: Assistance
Mei 2014 mandi berhubungan Defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil :  Monitor kebersihan diri
dengan kelemahan fisik di NOC Label>>Self Care: ADL pasien
tandai dengan pasien tirah  Pasien tampak bersih  Kaji kebutuhan ADL Pasien
baring di tempat tidur  Bantu klien dalam
pemenuhan ADL
 Anjurkan keluarga untuk
membantu ADL Pasien pada
saat pasien pindah Ruangan
Jumat , 9 Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC label>> Infection control
Mei 2014 berhubungan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi,dengan kriteria hasil :  Cuci tangan setiap sebelum
terdapat port dientry Noc Label>>Infection severity dan sesudah melakukan
Mikroorganisme  Tidak terjadinya peningkatan suhu tubuh tindakan keperawatan
(Hipertermia)  Pergunakan alat pelindung
 Kondisi luka kering diri
 Tidak ada pembengkakan atau kemerahan dan  Pertahankan lingkungan
 tanda tanda infeksi aseptik selama perawatan
(kemerahan,nyeri,panas,pembengkakan,kehilangan luka
fungsi)  Pertahankan kebersihan
NOC Label>>Risk Control lingkungan pasien dengan
 TTV dalam batas normal melakukan bed making
 WBC dalam Batas normal NIC Label>>infection protection
 Monitor tanda dan gejala
infeksi
 Monitor nilai WBC
 Kolaborasi pemberian terapi
antibiotik
 Kolaborasi pemberian
antipiretik jika terjadi
hipertermia
NIC Label>>Wound Care
 Pertahankan balutan luka
operasi tetap kering dan
bersih
 Luka dibersihkan dan di ganti
balutanya jika balutan luka
kotor/basah
  Monitor adanya pus.dan
pendarahan
Jumat , 9 PK Hipertermia Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC Label>>temp monitoring
Mei 2014 berhubungan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi,dengan kriteria hasil :  Monitor temperatur pasien
gangguan pengaturan NOC label >> temperature control  Kompres tubuh p[asien bila
termoregulasi di otak - Suhu tubuh pasien normal 36,5-37,5 derajat diperlukan
celcius  Kolaborasi pemberian
antipiretik
D.IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan keperawatan Evaluasi Ttd

Jumat ,9- 08.00 1,2,3,4,5 - Monitor vital sign dan keasadaran S :-
5-2014 O: - B1: RR :30x/menit,Sa02=99%
- B2: TD
=145/95,N=122x/menit,perdarahan
-,CVP= 7mmH2O,temp 38˚c
- B3: kesadaran coma,GCS:1x1,pupil
2,reaksi +
- B4 : urine = 100 cc merah
- B5 : pasien terpasang NGT
- B6 : pasien tirah baring

08.30 3 - Memandikan pasien dan oral hygene S: -

- Mengganti plaster balutan DC,CVC O:
- Melakukan bed making - pasien tampak bersih
- Pasien terlihat bersih
- Balutan plaster tampak bersih dan
 kering
- Tempat tidur pasien terlihat bersih

09.00 1,4 - Melakukan suction dengan tehnik S: -

steril O:
- secret banyak
- Warna secret kemerahan
- Konsistensi kental
10.00 4 - Delegatif pemberian obat antibiotik S: -
ceftazidim 2 gr IV O:
- Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada
10.30 5 - Delegatif pemberian antipiretik S: -
paracetamol 1gr IV O:
- Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada
11.00 4 - Delegatif pemberian antibiotik S: -
amikasin 1,5 gr /IV O:
- Obat sudah masuk melaui intravena,
reaksi alergi tidak ada

13.00 2 - Monitoring tingkat kesadaran pasien S: -

 - Monitor status respirasi pasien.
O:
- Pasien tidak sadar,GCS: 1x1,kesadaran
koma
- Na : 146, K: 4,2 ,PH : 7,44,PcO2
:45mmhg, PO2 : 89 mmhg ,Be :
6,4mmol/L, HC03-: 30,6 mmol/L So2:
97%, TO2 : 32 mmol/L

Sabtu ,10- 08.00 1,2,3,4,5 - Monitor vital sign dan keasadaran S :-

5-2014 O: - B1: RR :35x/menit,Sa02=99%
- B2: TD
=155/85,N=130x/menit,perdarahan
-,CVP= 10mmH2O temp 38,5˚c
- B3: kesadaran coma,GCS:1x1,pupil
2,reaksi +
- B4 : urine = 250 cc merah
- B5 : pasien terpasang NGT
B6 : pasien tirah baring

08.30 3 - Memandikan pasien dan oral hygene S: -

- Mengganti plaster balutan DC,CVC O:
- Melakukan bed making - pasien tampak bersih
 - Pasien terlihat bersih
- Balutan plaster tampak bersih dan
kering
- Tempat tidur pasien terlihat bersih

09.00 1,4 - Melakukan suction dengan tehnik S: -

steril O:
- secret banyak
- Warna secret kemerahan
- Konsistensi kental
10.00 4 - Delegatif pemberian obat antibiotik S: -
ceftazidim 2 gr IV O:
- Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada
10.30 5 - Delegatif pemberian antipiretik S: -
paracetamol 1 gr IV O:
- Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada

11.00 2 S: -
- Delegatif pemberian antibiotik
O:
amikasin 1,5 gr /IV
- Obat sudah masuk melaui intravena,
 reaksi alergi tidak ada

13.00 2 S: -
- Monitoring tingkat kesadaran pasien O:
- Monitor status respirasi pasien.
- Pasien tidak sadar,GCS: 1x1,kesadaran
koma
- Na : 143, K: 4,4 ,PH : 7,45,PcO2
:46mmhg, PO2 : 117 mmhg ,Be :
8mmol/L, HC03-: 32 mmol/L So2: 99%,
TO2 : 33,4 mmol/L

Minggu , 14.15 1,2,3,4,5 - Monitor vital sign dan keasadaran S :-

11-5-2014 O: - B1: RR :32x/menit,Sa02=98%
- B2: TD
=108/73,N=140x/menit,perdarahan
-,CVP= 8 mmH2O temp 38˚c
- B3: kesadaran coma,GCS:1x1,pupil
2,reaksi +
- B4 : urine = 150 cc merah
- B5 : pasien terpasang NGT
- B6 : pasien tirah baring
15.30 3 - Memandikan pasien dan oral hygene
- Mengganti plaster balutan DC,CVC
- Melakukan bed making
S: -
O:
- pasien tampak bersih
- Pasien terlihat bersih
- Balutan plaster tampak bersih dan
kering
- Tempat tidur pasien terlihat bersih

17.00 1,4 - Melakukan suction dengan tehnik S: -

steril O:
- secret banyak
- Warna secret kemerahan
- Konsistensi kental
18.00 4 - Delegatif pemberian obat antibiotik S: -
ceftazidim 2 gr IV O:
- - Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada
18.30 5 - Delegatif pemberian antipiretik S: -
paracetamol 1 gr IV O:
- Obat sudah masuk melalui IV,reaksi
alergi tidak ada
18.10 4 - Delegatif pemberian adrenaline 1A S: -
dalam Nacl 0,9% 500 cc O:
- Obat sudah masuk melaui intravena,
reaksi alergi tidak ada

19.00 2 - Monitoring tingkat kesadaran pasien S: -

- Monitor status respirasi pasien.
O:
- Pasien tidak sadar,GCS: 1x1,kesadaran
koma
- Na : 145, K: 5 ,PH : 7,37, PcO2 :
52 mmhg, PO2 : 57 mmhg ,Be : 4,8
mmol/L, HC03-: 30,1 mmol/L So2:
88%, TO2 : 31,7 mmol/L
E.CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

NO Hari/ Jam S O A P
DX Tgl
1 Jumat, 9-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Suara nafas Ronchi(+),suara nafas Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi Gurgling(+) sebagian intervensi
- Tampak secret bercampur darah saat keperawatan
di suction - Airway
- Pasien belum bisa batuk efektif managem
ent
- Emergenc
y care
2 Jumat, 9-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Kesadaran pasien Coma Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi - Pasien tidak sadar sebagian intervensi
- Tidak terjadi peningkatan TIK keperawatan
- TD : 144/88 mmHg, Nadi : - Cerebral
124x/menit perfusion
- Oqygen
therapy

3 Jumat, 9-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi - Lingkungan pasien terlihat bersih sebagian intervensi
- Pasien tirah baring di tempat tidur keperawatan
- Self care:
assistant
4 Jumat, 9-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Tidak terlihat ada tanda-tanda Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi infeksi sebagian intervensi
- Tidak terlihat ada tanda-tanda keperawatan
infeksi - Infektion
- Suhu tubuh pasien 39 derajat protection
celcius - Infection
- Balutan/plester bersih control
- Wound
care
5 Jumat, 9-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Suhu tubuh pasien 38 derajat Masalah belum Lanjutkan
2014 evaluasi celcius teratasi intervensi
- Temp
control
1 Sabtu, 10-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Suara nafas Ronchi(+),suara nafas Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi Gurgling(+) sebagian intervensi
- Tampak secret bercampur darah saat keperawatan
di suction - Airway
- Pasien belum bisa batuk efektif managem
ent
- Emergenc
y care
2 Sabtu, 10-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Kesadaran pasien Coma Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi - Pasien tidak sadar sebagian intervensi
- Tidak terjadi peningkatan TIK keperawatan
- TD : 147/90 mmHg, Nadi : - Cerebral
130x/menit perfusion
- Oqygen
therapy

3 Sabtu, 10-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi - Lingkungan pasien terlihat bersih sebagian intervensi
 - Pasien tirah baring di tempat tidur keperawatan
- Self care:
assistant
4 Sabtu, 10-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Tidak terlihat ada tanda-tanda Masalah teratasi Lanjutkan
2014 evaluasi infeksi sebagian intervensi
- Tidak terlihat ada tanda-tanda keperawatan
infeksi - Infektion
- Suhu tubuh pasien 38,7 derajat protection
celcius - Infection
- Balutan/plester bersih control
- Wound
care
5 Sabtu, 10-5- 13.30 Wita Tidak dapat di - Suhu tubuh pasien masih panas 38,2 Masalah belum Lanjutkan
2014 evaluasi derajat celcius teratasi intervensi
- Temp
control
1 Minggu, 19.30 Wita Tidak dapat di - Suara nafas Ronchi(+),suara nafas Masalah teratasi Lanjutkan
11-5-2014 evaluasi Gurgling(+) sebagian intervensi
- Tampak secret bercampur darah saat keperawatan
di suction - Airway
- Pasien belum bisa batuk efektif managem
ent
 - Emergenc
y care
2 Minggu, 19.30 Wita Tidak dapat di - Kesadaran pasien Coma Masalah teratasi Lanjutkan
11-5-2014 evaluasi - Pasien tidak sadar sebagian intervensi
- Tidak terjadi peningkatan TIK keperawatan
- TD : 111/67 mmHg, Nadi : - Cerebral
135x/menit perfusion
- Oqygen
therapy

3 Minggu, 19.30 Wita Tidak dapat di - Pasien terlihat bersih Masalah teratasi Lanjutkan
11-5-2014 evaluasi - Lingkungan pasien terlihat bersih sebagian intervensi
- Pasien tirah baring di tempat tidur keperawatan
- Self care:
assistant
4 Minggu, 19.30 Wita Tidak dapat di - Tidak terlihat ada tanda-tanda Masalah teratasi Lanjutkan
11-5-2014 evaluasi infeksi sebagian intervensi
- Suhu tubuh pasien 38,5 derajat keperawatan
celcius - Infektion
- Balutan/plester bersih protection
- Infection
control
 - Wound
care
5 Minggu, 19.30 Wita Tidak dapat di - Suhu tubuh psien masih panas 38,5 Masalah belum Lanjutkan
11-5-2014 evaluasi derajat celcius teratasi intervensi
- Temp
control