LAPORAN PENDAHULUAN

PINEAL GLAND TUMOR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan 1

Dosen Pengajar Ibu Ns. Fetty Rahmawaty, S.Kep., M.Kep

Perawat Pembimbing Klinik Ibu Oktarina L, S.Kep., Nd.

Di RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya Ruang Flamboyan

Disusun Oleh:

Fanny Fitriana

(PO.62.20.1.19.408)

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN 2021

LAPORAN PENDAHULUAN
 PINEAL GLAND TUMOR

1. KONSEP DASAR

A. Pengertian
Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas
(maligna) membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum
tulang belakang (medulla spinalis). Diagnosa tumor otak ditegakan berdasarkan
pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patalogi
anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakan diagnosa tumor otak apalagi
membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan
tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul
gejala tekanan tinggi intraknial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat
menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. (Brunner, suddarth, 2010)
Klasifikasi tumor otak yaitu :
 Tumor yang berasal dari lapisam otak (meningioma dural)
 Tumor yang berkembang didalam / pada syaraf kranial
 Tumor yang berasal didalam jaringan otak
 Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh mana saja

B. Etiologi
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti walaupun telah banyak
penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:
1) Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada
meningioma, astrocytoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota
sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai
manifestasi pertumbuhan baru memperlihatkan faktor familial yang jelas
 2) Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai
morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Ada kalanya sebagian dari bangunan
embrional tertinggal dalam tubuh menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.
Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan
kordoma.

3) Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan
degenerasi namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma.
Meningioma pernah dilaporkan terjadi setelah timbulnya suatu radiasi.

4) Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan
dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma
tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan
tumor pada sistem saraf pusat.

5) Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah
diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso- ethyl-
urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

6) Trauma Kepala
Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma (neoplasma selaput otak).
Pengaruh trauma pada patogenesis neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui.

C. Fatofisologi
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala terjadi berurutan. Hal ini
menekankan pentingnya anamnesis dalam pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya
dibicarakan dalam suatu perspektif waktu.
Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh 2 faktor
gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi
apabila penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi/invasi langsung pada parenkim otak
dengan kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar
terjadi pada tumor yang tumbuh paling cepat.
Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang
tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada
umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akut dan mungkin
dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer. Serangan kejang
sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuro dihubungkan dengan kompresi
invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk
kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat
gangguan neurologis fokal.
Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor :
bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedema sekitar tumor dan
perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan
bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari
ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam
jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami, namun diduga
disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan. Obstruksi vena dan
oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan
kenaikan volume intrakranial. Observasi sirkulasi cairan serebrospinal dari
ventrikel laseral ke ruang sub arakhnoid menimbulkan hidrocepalus.
Peningkatan tekanan intrakranial akan membahayakan jiwa, bila terjadi
secara cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya.
Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari/berbulan-bulan untuk
menjadi efektif dan oelh karena ity tidak berguna apabila tekanan intrakranial
timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan
volume darah intra kranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan
intrasel dan mengurangi sel-sel parenkim. Kenaikan tekanan yang tidak diobati
mengakibatkan herniasi ulkus atau serebulum. Herniasi timbul bila girus
medialis lobus temporals bergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh
massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan men ensefalon menyebabkab
hilangnya kesadaran dan menenkan saraf ketiga. Pada herniasi serebulum, tonsil
sebelum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa
posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat.
Intrakranial yang cepat adalah bradicardi progresif, hipertensi sistemik
(pelebaran tekanan nadi dan gangguan pernafasan).
 Pathway Tumor otak

Radiasi Trauma Herediter Virus

Substansi-substansi Embryonic cell
karsinogenik rest

Ancaman kematian TUMOR Desakan ruang intrakranial Perubahan sirkulasi

Cemas

Penekanan pusat muntah Peningkatan intrakranial Perubahan suplai darah Pelepasa

ke otak list

Muntah Nause K
Penekanan
syaraf-syaraf Kompresi Peningkatan Hemiasi
Iskemia unkus
nyeri diskus TD
jaringan otak
optimus

R
c
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Sakit kepala
Hipertensi Penurunan O2
Edema sistemik di otak
papil Kompresi
medula
oblongata dan
pons (pusat
Nyeri akut napas)

Penurunan
Penurunan kesadaran
Perubahan persepsi perfusi jaringan
sensori
 Hambatan
Risiko kerusakan mobilisasi fisik perfusi jaringan
integritas kulit cerebral

Defisit perawatan diri

D. Klasifikasi Tumor Otak

Tumor Otak diklasifikasikan menjadi :

1. Berdasarkan Jenis Tumor
a. Jinak
1) Acoustic neuroma
2) Meningioma
3) Pituitary adenoma
4) Astrocytoma (grade 1)
b. Malignant
1) Astrocytoma (grade 2, 3, 4)
2) Oligodendroglioma
3) Apendymoma

2. Berdasarkan lokasi
a. Tumor intradural
1) Ekstramedular
a) Cleurofibroma
b) Meningioma
2) Intramedular
a) Apendymoma
b) Astrocytoma
c) Oligodendroglioma
d) Hemangioblastoma
b. Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal,
tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung.

Secara umum tumor diklasifikasikan dalam Tumor Node Metastases

(TNM) yang dimodifikasi ke dalam suatu sistim staging Grade Tumor Node
Metastases (GTNM) untuk tumor jaringan lunak. Sistim ini, yang secara klinis
sangat berguna, menstratifikasi pasien ke dalam kelompok dengan pola
prognosis yang nyata. Sistim staging GTNM didefinisikan sebagai berikut:
 G - Tumor grade
o G1- Well differentiated.
o G2-Moderately Differentiated.
o G3-Poorly differentiated.
 T - Tumor primer
o T1-Diameter terbesar tumor kurang dari 5 cm.
o T2-Diameter terbesar tumor lebih dari 5 cm.
 N - Metastasis ke Kelenjar Getah Bening (KGB) regional.
o N0-Tidak ada metastasis ke KGB.
o N1-Ada metastasis ke KGB.
 M - Metastasis jauh
o M0-Tidak ada metastasis jauh.
o M1- Ada metastasis jauh.
Stage Tumor Primary Regional Lymph Distant
Grouping Grade Tumor Node Involvement Metastasis
Stage I A G1 T1 N0 M0
Stage I B G1 T2 N0 M0
Stage II A G2 T1 N0 M0
Stage II B G2 T2 N0 M0
Stage III A G3 T1 N0 M0
Stage III B G3 T2 N0 M0
Stage IV A Any G Any T N1 M0
Stage IV B Any G Any T Any N M1
E. Manifestasi Klinis
Tumor Otak dapat mengenai segala usia, tapi umumnya pada usia dewasa muda atau
pertengahan, jarang di bawah usia 10 tahun atau di alas 70 tahun. Sebagian ahli menyatakan
insidens pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita, tapi sebagian lagi menyatakan tak ada
perbedaan insidens antara pria dan wanita.
Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat edema otak
dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi
jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan
mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya
ditemukan pada stadium yang lebih lanjut.
Pada pasien yang menderita tumor otak maka akan menunjukkan manifestasi klinis utama
yaitu peningkatan tekanan intrakranial, baik karena efek massa tumor, edema cerebri atau
karena hydrosefalus obstruktif. Peningkatan tekanan intrakranial juga akan disertai “bangkitan
epilepsi” seperti terjadi pada tumor supra tentorial.
Manifestasi klinik umum atau disebut juga Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala,
muntah dan papilidema.
 Nyeri Kepala
Nyeri dapat digambarkan bersifat dalam, terus-menerus, tumpul dan kadang-kadang
hebat sekali. Nyeri ini paling hebat waktu pagi hari dan menjadi lebih hebat oleh aktivitas
yang biasanya meningkatkan tekanan intracranial seperti membungkuk, batuk atau
mengejan pada waktu buang air besar.
Nyeri kepala yang dihubungkan dengan tumor otak disebabkan oleh traksi dan
Pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intra cranial. Struktur peka nyeri ini termasuk
arteri, vena, sinus-sinus vena, dan saraf otak.
Lokasi nyeri kepala sepertiga terjadi pada tempat tumor sedangkan sepertiga lainnya
terjadi didekat atau diatas tumor. Nyeri kepala oksipital merupakan gejala utama pada
tumor fosa posterior. Kira-kira sepertiga lesi supratentorial menyebabkan nyeri kepala
frontal.

 Nausea dan Muntah

Nausea dan muntah terjadi akibat rangsangan/iritasi pada pusat vagat di medulla
oblongata, kadang-kadang juga dipengaruhi oleh asupan makanan. Muntah paling sering
 terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai
pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului nausea dan dapat proyektil.

 Papiledema
Papiledema disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan pada saraf
optikus. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi, tanda ini mengisyaratkan peningkatan
TIK, namun sulit menggunakan tanda ini untuk mendiagnosis tanda ini. Menyertai
papiledema dapat terjadi gangguan penglihatan, termasuk pembesaran bintik buta dan
amaurosis fugaks.

Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak) yaitu :
1. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-
tanda papil edema akibat lokasi tumor berada pada lobus oksipital yang juga dapat
mengakibatkan kejang-kejang.
2. Perubahan bicara, misalnya: aphasia
3. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik.
4. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.
5. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi.
6. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.
7. Perubahan dalam seksual
8. Perubahan pada kepribadian dan intelektual akibat tumor dijumpai pada lobus frontal.
Gangguan kepribadian yang terjadi yaitu mulai gangguan yang ringan sampai psikosa,
sedangkan gangguan intelektual berupa hilangnya daya ingat, affect long tidak tepat.

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1. Lobus frontal
- Menimbulkan gejala perubahan kepribadian
- Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang
fokal
- Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia
- Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy
- Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia
2. Lobus parietal
- Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym
 - Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus
angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal
- Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan
aura atau halusinasi
- Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese
- Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala
choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital
- Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan
- Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi
hemianopsia, objeckagnosia

5. Tumor di ventrikel ke III

- Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi
dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen
tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

6. Tumor di cerebello pontin angie

- Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma
- Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa
- Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7. Tumor Hipotalamus
- Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe
- Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil
pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

8. Tumor di cerebelum
- Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai
dengan papil udem
- Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot
servikal

9. Tumor fosa posterior

- Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus,
biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

E. Komplikasi Tumor Otak

a. Gangguan fungsi neurologis
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan tidur dan mood
 d. Disfungsi seksual

F. Pemeriksaan Penunjang Tumor Otak

1) Pencitraan CT (CT Scan) untuk memberikan informasi spesifik yang menyangkut jumlah,
ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya edema serebral sekunder, juga memberi
informasi tentang system ventrikuler.
2) MRI untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil. Umumnya untuk mendeteksi tumor
didalam batang otak didaerah hipofisis.
3) Biopsi stereotaktik bantuan computer (tiga dimensi) untuk mendiagnosis kedudukan tumor
yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan imformasi prognosis.
4) Angiografi serebral memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor
serebral.
5) Elektroensefalogram(EEG)untuk mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang
ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu
kejang
6) Penelitian sitologis pada cairan serebrospinal (CSF) dapat dilakukan untuk mendeteksi
sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada SSP mampu menggusur sel-sel kedalam cairan
serebrospinal.

G. Penatalaksanaan Tumor Otak

1. Pendekatan pembedahan konvensional
memerlukan insisi tulang. Pendekatan
Pembedahan intracranial dilakukan dengan
sebelumnya melakukan VP Shunt. VP Shun
(ventriculoperitoneal shunt) bertujuan untuk
membantu drainase CSF (cerebrospinal
fluid) ke bagian lain dari tubuh untuk
diserap. Hal ini dilakukan untuk mengurangi
TIK atau tekanan di rongga kepala.
Pembedahan ini dilakukan melalui pembukaan tengkorak, yang disebut dengan Craniotomy.
2. Pendektan Stereotaktik. Laser atau radiasi dapat dilepaskan dengan pendekaan stereotaktik.
Radioisotop dapat juga ditempatkan langsung kedalam tumor unuk menghasilkan dosis
tinggi pada radiasi tumor (brakhiterapi) sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak
disekitarnya.
 3. Radioterapi
4. Kemoterapi
5. Penggunaan pisau gamma pada bedah radio sampai dalam, untuk tumor yang tidak dapat
dimasukkan obat.
6. Transplantasi sumsum tulang autolog intravena digunakan pada beberapa pasien yang akan
menerima kemoterapi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien terhadap
adanya keracunan pada sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi kemoterapi dan radiasi.
Sumsum tulang pasien diaspirasi sedikit dan disimpan. Sumsum kemudian diinfus kembali
setelah pengobatan lengkap.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, dll.

2. Riwayat kesehatan :
 Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri kepala
 Riwayat penyakit saat ini
Pasien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan tingkat kesadaran,
penurunan penglihatan atau penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia
atau anasthesia), hilangnya ketajaman atau diplopia.
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan tumor
otak.
 Pengkajian psiko-sosio-spirituab
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil
keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur
pembedahan, adanya perubahan peran
 3. Pemeriksaan fisik :
 Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia, penurunan/kehilangan memori,
afek tidak sesuai, berdesis
 Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
 Pendengaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
 Jantung : bradikardi, hipertensi
 Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas,
disfungsi neuromuskuler
 Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
 Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi

B. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif

Orang tua pasien mengatakan Pucat

anaknya tidak ada kejang Lemah dan lesu
Meringis
Cemas.

C. Diagnosa Keperawatan
Pada kasus Pineal Gland Tumor (Tumor Otak) didapatkan diagnose keperawatan yang
sering muncul adalah:
1) Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuscular (hilangnya control terhadap otot
pernafasan.
2) Gangguan rasa nyaman, nyeri kepala b.d peningkatan TIK
3) Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP
4) Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan
kesadaran, sulit konsentrasi
5) Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
 6) Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur

D. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskular (hilangnya kontrol terhadap otot
pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan
nafas, aspirasi.
Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi
Kriteria Hasil : Tanda-tanda dalam rentang normal
Intervensi :
 Bebaskan jalan nafas
 Pantau vital sign
 Monitor pola nafas, bunyi nafas
 Pantau AGD
 Monitor penururnan gas darah
 Kolaborasi O2

2. Gangguan rasa nyaman, nyeri kepala b.d peningkatan TIK, ditndai dengan : nyeri kepala
terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan,
membungkuk
Tujuan : Rasa nyeri berkurang
Kriteria Hasil : Pasien tampak rileks
Intervensi :
• pantau skala nyeri
• Berikan kompres dimana pada area yang sakit
• Monitor tanda vital
• Beri posisi yang nyaman
• Lakukan Massage
• Observasi tanda nyeri non verbal
• Kaji faktor defisid, emosi dari keadaan seseorang
• Catat adanya pengaruh nyeri
• Kompres dingin pada daerah kepala
• Gunakan teknik sentuham yang terapeutik
3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai dengan:
kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
Tujuan : Tidak terjadi cidera
Kriteria Hasil : Pasien dalam kondisi aman tidak ada memar
Intervensi :
• Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan klien
• Pantau tingkat kesadaran
• Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian
• Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi,
• Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas

4. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi, penurunan
kesadaran, sulit konsentrasi
Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya
Kriteria Hasil : pasien mampu mengakomodasikan sedikit demi sedikit
ide/perintah
Intervensi :
• kaji rentang perhatian
• Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian sebelum
mengalami trauma dengan respon klien sekarang
• Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan staf
sebanyak mungkin
• Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis
• Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif
• Dengarkan pasien dengan penuh perhatian semua hal yan
diungkapkan pasien/keluarga
• Instruksikan untuk melakukan rileksasi
• Hindari meninggalkan pasien sendiri

5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang
Kriteria Hasil : Pupil seimbang dan reaktif
Intervensi :
 • Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu,
yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial
peningkatan TIK
• Catat status neurologi secara teratur, badingkan dengan nilai
standart
• Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
• Pantau tekanan darah
• Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
pnglihatan dan penglihatan kabur
• Pantau suhu lingkungan
• Pantau intake, output, turgor
• Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah
• Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak
sesuai
• Tinggikan kepala 15-45 derajat

6. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur

Tujuan : rasa cemas berkuang
Kriteria Hasil : Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Intervensi :
 kaji status mental dan tingkat cemas
 Beri penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala
 Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian
 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan
perasaan takut
 Libatkan keluarga dalam perawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, D.C. & Hackley, J.C. (2014). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk
Brunner & Suddarth. EGC: Jakarta.
Guyton & Hall, (2015). Buku ajar fisiologi kedokteran, ed.11. EGC: Jakarta.
Muttaqin, A., (2014). Buku ajar asuhan keperawatan dengan gangguan sistem
kardiovaskuler dan hematologi. Penerbit Salemba Medika: Jakarta.\
Sjamsuhidrajat (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta: EGC.
Marc, Wrobel, 2011. Pokok – pokok Anestesia. Jakarta : EGC
Doenges, M E dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan
Dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC
PPNI.2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.Jakarta
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.DPP PPNI.Jakarta
Nurarif, A & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda Nic, Noc dalam berbagai kasus Ed. Revisi Jilid 2. Jogjakarta:
Mediaction Jogja.