ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE
DI RUANG IGD RSUD Dr. SOEKARDJO TASIKMALAYA

-ALFAN AZQYA -EUIS -RIANI SITI

-CUNCUN RAHAYU NASYRIAH
AMILUDIN -LINA -SILVI AMELIA. Y
-DIYAH SRI .M LESTARI -VINA WAHYUNI
-DEDE RINI -M. GHIFAR.G -YULIANA NURUL. F
RATNA. S -NANDA
-DEVI FITRIYANI AMELIA
-RANI TIARA
 INTRODUCTION
Stroke adalah gangguan saraf permanen akibat terganggunya peredaran
darah ke otak yang terjadi secara tiba-tiba, progresif, dan cepat, yang dapat
menyebabkan kerusakan di otak dan menyebabkan rasa sakit yang panjang bagi
orang yang mengidapnya yaitu paralisis, sehingga menimbulkan penderita stroke
mengalami keterbatasan dalam melakukan aktifitas kesehariannya
(Arie Kusumo Dewi, 2023)
TINJAUAN
KASUS A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tamansari
Tanggal Masuk : 14 Juni 2023, Pukul 21.30
Diagnosa Medis : Stroke

Tgl Pengkajian: 14 Juni 2023, Pukul 21.35

 RIWAYAT KESEHATAN

a. KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soekarjo pada tgl 14/06/2023 jam 21.30 WIB di
antar oleh keluarganya menggunakan mobil pribadi. Keluarga mengatakan pasien
tidak sadarkan diri di rumah sejak pukul 20.00 WIB sesekali terdengar suara ngorok
sebelum tidak sadarkan diri pasien selalu mengatakan pusing setelah itu pasien tidur
di kamarnya namun saat d bangunkan tidak kunjung bangun.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi namun tidak
diketahui sejak kapan, dan jarang menjalani pengobatan
 Primary survey
Air way Terdapat lender (sputum) keluar dari mulut suara nafas terdengar ngorok (gurgling)

Breathing Retraksi dinding dada simetris, pola napas takipnea dengan R 30X/Menit, SPO2 93%, terdengar ronkhi
pada kedua lapang paru, hasil perkusi sonor, hasil palpasi tidak terdapat krepitasi

Circulations TD 225/127 MmHg, P 118X/MNT, S 37,8

Disabilty Kesadaran stupor (soporos coma) , nilai E1M1V2, pupil isokor nilai kekuatan otot pada ekstermitas atas
dan bawah adalah 0
 Secondary survey
Eksposure:
Pemeriksaan Fisik (Pukul 21: 40 WIB)

a. Tanda - Tanda Vital:

· TD : 233/123 mmHg
· Nadi : 120 x/menit
· Respirasi : 30 x/menit
· Suhu : 37,7C
· Spo2 : 93 %
· Kesadaran : koma.
. Berat Badan : 80 Kg
. CRT : < 2 detik
. Akral : Hangat
. Kekuatan Otot : 0 0
0 0
Data penunjang
 Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds: - Hipertensi Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Do: (D.0001)
● Pasien penurunan kesadaran Peningkatan tekanan intracranial
● Terlihat ada lendir (Sputum) keluar
dari mulut Ruptur pembuluh darah serebral
● Suara nafas terdengar ngorok
(gargling) Gangguan nervus 12 oblongata

Stroke

Penurunan kesadaran
↓
Adanya sputum
↓
Obstruksi jalan nafas
↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Ds: Hipertensi Pola Nafas Tidak Efektif
- (D.0005)
Do: Peningkatan tekanan intracranial  
● Terdapat retraksi dinding dada
● Pola nafas Takipnea Ruptur pembuluh darah serebral
● Frekuensi nafas 30x/menit
  Gangguan nervus 12 oblongata

Stroke

Penurunan kesadaran
↓
Gangguan Neuromuskuler
↓
Otot nafas lemah
↓
Pola napas tidak efektif
 Ds: Arteriosklerosis Resiko Perfusi Serebral Tidak
↓ Efektif
● Keluarga pasien mengatakan CVA Infark (D.0017)
pasien tidak sadarkan diri Proses metabolisme dalam otak
Do: terganggu
↓
● Pasien terlihat tidak sadarkan diri
Penurunan suplai darah dan O2
● TD: 225/127 mmHg
ke otak
● Nadi 118x/menit
↓
● Suhu 37,8℃
Resiko perfusi serebral tidak
● SpO2 93%
efektif
● GCS 4 stupor (soporos coma)
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi neuromuskuler ditandai
dengan terdapat sputum pada jalan nafas (mulut), suara nafas terdengar ngorok/gurgling
(D.0149).
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan
adanya retraksi dinding dada, pola nafas takipnea, frekuensi nafas 30x/menit (D.0005) 
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi Urgensi (D.0017)
 Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Intervensi
keperawatan

Bersihan Setelah dilakukan tindakan Stabilisasi Jalan Nafas (I.0125)

Observasi:
jalan nafas keperawatan selama kurang dari 5 • Monitor suara nafas setelah jalan nafas terpasang (mis, sesak nafas, mengorok)

tidak efektif menit diharapkan jalan nafas • Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
• monitor saturasi oksigen (spO2)
dapat dipertahankan.
• Identifikasi ukuran dan tipe selang Orofaringeal/OPA
Dengan kriteria hasil: Terapeutik :
• lakukan penghisapan mulut dan orofaring (Suction)
1. Sputum dapat berkurang • insersikan selang OPA dengan tepat
• pastikan selang OPA sampai ke dasar lidah dan menahan lidah tidak jatuh ke belakang
2. Suara nafas gurgling dapat
• fiksasi selang OPA dengan tepat
berkurang • Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan nafas (pada keluarga)
3. Saturasi meningkat dari 93% → Manajemen jalan nafas (I.01011)
Observasi:
96% • Monitor pola nafas (Frekuensi,kedalaman, usaha nafas)
• monitor bunyi nafas tambahan
• monitor sputum

Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Berikan oksigen
 Intervensi keperawatan
Pola nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama kurang
dari 5 menit diharapkan pola
nafas membaik, dengan kriteria
hasil :
● Frekuensi nafas dapat
membaik dari 30x/menit →
25x/menit
● dispnea berkurang
● Saturasi meningkat dari
93% → 96%
Dukungan Ventilasi (I.01002)
Observasi:
● Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
● Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik:
● Pertahankan kepatenan jalan nafas
● Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
● Monitor Frekuensi,irama,kedalaman, usaha nafas)
● monitor pola nafas
● monitor adanya sputum
● Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
● Auskultasi bunyi nafas
● Monitor Saturasi Oksigen
Terapeutik:
● Dokumentasi hasil pemantauan respirasi
Edukasi :
● Jelaskan prosedur dan pemantauan respirasi
 Intervensi keperawatan
Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan intracranial (I.06194)
keperawatan selama 4 jam Observasi:
serebral tidak
diharapkan perfusi serebral
efektif ● Identifikasi penyebab peningkatan intrakranial
dapat adekuat/ meningkat
● Monitor tanda gejala peningkatan tekanan intrakranial
dengan kriteria hasil:
● Monitor status pernafasan pasien

1. Tingkat kesadaran ● Monitor intake dan output cairan

Terapeutik:
meningkat dari GCS 4
● Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan tenang
menjadi 6
● Cegah terjadinya kejang
2. Tidak terjadi kejang ● Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
  ● Kolaborasi pemberian obat diuretik, osmosis, analgetik,dan
antipiretik
 Implementasi Keperawatan Gawat Darurat
Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi
Jam Jam
Bersihan Jalan Nafas Rabu, 1. Memonitor adanya suara nafas abnormal,dan adanya Kami s S:
14/6/23 sumbatan jalan nafas 15/6/23 (tidak ada)
21.35 Hasil: 24: 00 O:
   Pasien tidak sadarkan diri  Pasien terpasang
   Terlihat ada lendir (Sputum) keluar dari mulut OPA
   Suara nafas terdengar ngorok (gargling).  Suara nafas
21:35 2. Melakukan pemasangan Orofaringeal/OPA ngorok/ gurgling
   Pengeluaran NGT
  Hasil: 90cc kehitaman
   OPA sampai ke dasar lidah dan menahan A:
  lidah tidak jatuh ke belakang Masalah Belum teratasi
   Terpasang Orofaringeal/OPA size 3/ 9cm  
21:38 (kuning) P:
  3. Melakukan penghisapan lendir Mempertahankan
  /Suction Intervensi
  Hasil: Manajemen jalan
   Melakukan Suction kurang dari 15 detik nafas (I.01011)
   teridentifikasi cairan sputum/lendir warna (I.0125)
21:40 kehitaman, jumlah kurang lebih 5 cc.   
  4. Pemasangan NGT
  Hasil:
NGT terpasang, keluar cairan kehitaman jumlah
kurang lebih 10 cc.
 
Pola Nafas Rabu, 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi Kamis, S:
Tidak Efektif 14/6/23 Hasil: 15/6/23 (tidak ada)
21:42 24:00
  . Frekuensi nafas 30x/menit O:
  . Pola nafas takipnea •Pasien terpasang Simple
21:35 . Saturasi O2 93% mask 10 liter per menit
 
2. Monitor pola nafas, irama kedalaman, dan usaha nafas •Frekuensi nafas 42x/menit
 
  Hasil: •Pola nafas takipnea
  . Pola nafas takipnea •Saturasi O2 90%
 
. terdapat Ronchi pada kedua lapang paru A:
21:38
  . terdapat retraksi dinding dada, dan nafas cekung Masalah belum teratasi
  P:
3. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 
  Hasil: Intervensi diteruskan
  . Pemberian Oksigen dengan Simple mask 10 liter per menit I:
21:40 1. Memberikan oksigenasi
4. Memonitor Frekuensi,pola nafas, adanya sputum, bunyi nafas,
  sesuai kebutuhan
dan Saturasi Oksigen, berulang
 
Hasil: Hasil:
. Frekuensi nafas 32x/menit -Pemberian oksigen dengan
. Pola nafas Takipnea simple mask 10 liter/menit
. Suara ronchi pada kedua lapang paru
. Saturasi O2 95% dengan simple mask 10 Liter per menit

lanjut
 
  01:10 2. Memonitor Frekuensi,pola nafas, adanya sputum,
bunyi nafas, dan Saturasi Oksigen, berulang
Hasil:
. Frekuensi nafas 44x/menit
. Pola nafas Takipnea
. Suara ronchi pada kedua lapang paru
. Saturasi O2 87% dengan simple mask 10 Liter
per menit
E:
01:25
Pemberian oksigenasi tidak memenuhi kebutuhan
R:
01:30
. Mengganti Simple mask dengan NRM
Risiko Perfusi Rabu, 1. Mengidentifikasi tanda gejala peningkatan tekanan intrakranial 15/6/23 S: -
Serebral tidak efektif 14/6/23 Hasil: 24:00 O:
22:00
. TD: 259/123mmHg . Suhu : 38,7C   •Pasien tidak sadarkan
. Nadi: 118x/menit . Tidak adanya kejang   diri
. RR: 30x/menit . GCS (E1V1M2) •Kesadaran Koma
 
. Kesadaran Stupor/sopor . Pupil Isokor •GCS: E1V1M1(3)
 
  •TD 230/120 mmHg
2. Mempertahankan suhu tubuh normal •Nadi 123x/menit
 
Hasil:
  •Frekuensi Nafas
. Memberikan pakaian yang sesuai (tidak tebal) 42x/menit
22:00
•Suhu 38,6 C
3. Kolaborasi pemberian obat diuretik osmosis. analgetik dan,
antipiretik.
22:30 Hasil: A:
. BB 80kg Masalah belum teratasi
. Pemberian obat Furosemid 20 mg
. Pemberian obat Manitol 200ml P:
. Paracetamol 1 gr Infus Melanjutkan Intervensi

22:35
4. Pemasangan Kateter Urine Hasil:
. Keluar urine berwarna kuning bening jumlah 100cc

lanjut
3.   01:00 I:
    1.Mengidentifikasi tanda gejala peningkatan tekanan  
intrakranial, berulang  
  Hasil:  
  .TD: 197/123 mmHg . Suhu : 38,0C  
.Nadi: 118x/menit . Tidak adanya kejang  
.RR: 42x/menit . kesadaran koma  
.GCS (E1V1M1) . Pupil Isokor  
.Reflek cahaya negatif

E:
Tekanan darah masih tinggi

01:00 R:
•Kolaborasi pemberian Nicardipine
•Kolaborasi pemeriksaan CT- Scan Kepala untuk
menegakan diagnosa, jika memungkinkan.
 Observasi Instalasi Gawat Darurat
Observasi Tanggal 15/06/2023
Jam TD Nadi RR Suhu SpO2 GCS Tindakan Dan Hasil
01:30 197/132 118 x/menit 42 x/menit 38,0 °C 86% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit
mmHg Drip Nicardipine 0,5 ml (12 tpm) + Nacl 0,9%

02:00 167/65 143 x/menit 28 x/menit 37,6 °C 86% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit
mmHg Drip Nicardipine 0,5 ml (12 tpm) + Nacl 0,9%

02:30 110/65 120 30 x/menit 38,5 °C 87% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit

mmHg x/menit Drip Nicardipine 0,5 ml (12 tpm) + Nacl 0,9%
 Stop Nicardipine karena sudah memenuhi
target

03:00 88/45 132 x/menit 10 x/menit 38,0 °C 88% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit
mmHg IVFD Nacl 20 tpm

03:05 60/45 44 x/menit 5 x/menit 38,2 °C 71% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit

mmHg IVFD Nacl 20 tpm

lanjut
 03:10 Evaluasi:
  - Pasien henti nafas (Apnea)
  Tindakan :
03:12 - Pemberian Ventilasi selama 2 menit
Evaluasi:
- Nadi karotis tidak teraba + Nafas tidak ada
Tindakan:
- Memberikan Informed consent kepada keluarga sebelum melakukan RJP
- Memberikan motivasi dan edukasi dilakukan DNR → keluarga menolak
- Melakukan RJP 5 Siklus
1. Identifikasi keamanan Penolong, Pasien dan lingkungan Identifikasi respon pasien
2. Monitor Nadi dan Nafas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
3. Kompresi 30 : 2 Ventilasi dalam waktu 10 detik
4. Kedalaman 5 - 6 cm, dengan kecepatan 100 - 120 kali permenit. 
Evaluasi:
- Nadi karotis tidak teraba + nafas tidak ada
- Pupil Midriasis
Tindakan:
- Melakukan Pemeriksaan EKG
Hasil:
- Gambaran EKG Asistol
Evaluasi:
03:25 - Nadi karotis tidak teraba
  - Nafas tidak ada
  - Gambaran EKG Asistol
 
- Pupil Midriasis
- Pasien dinyatakan meninggal dunia dihadapan keluarga pada pukul 03:25 WIB.
Thank you 