Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
1. Arisa Vira Oktafiani 2108130
2. Dicky Candra Kusuma 2108137
3. Diyan Maryana 2108139
4. Hardyana Ayu Soniya 2108148
5. Ilham Barry Amrulloh 2108153
6. Kusuma Azmil Fatihatin 2108158
7. Putri Lestari 2108172
IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Penanggung

Nama : Tn.A Jawab
Nama : Ny. B
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Jenis Kelamin: Laki - laki
Alamat : Sambiroto
Alamat : Sambiroto
Hubungan dgn pasien: Istri
Pendidikan: SMA
Suku Bangsa: Jawa
Tgl Masuk RS: Selasa, 6 September 2022
Pukul 15.50
No.RM :
Diagnosa Med:

Tampak pasien gelisah, kesadaran menurun,

KELUHAN tampak distensi vena jugularis, deviasi trachea,
UTAMA terdapat jejas di dada.
 Pengkajian Primer
 Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas pasien
 Breathing
Terdengar stridor, tampak distensi vena jugularis frekuensi nafas 32x/menit, CRT > 2 detik
 Circulation
TTV
N : 124x/menit
RR : 32 x/menit
S : 35oC
Akral : dingin
Turgor kulit:
 Disability
GCS (E= , V=, M= )
Kesadaran :
 Eksposure

Terdapat deformitas pada femur dextra .

 Pengkajian Sekunder
 Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dating ke IGD dibawa polisi mengalami kecelakaan lalu lintas, pasien gelisah, kesadaran
menurun, terdengar stridor, tampak distensi vena jugularis, deviasi trachea, pengembangan dada tidak
simetris, terdapat jejas di dada.
 Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas sebelumnya.
 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
 Anammesa singkat
Pasien gelisah, kesadaran menurun, terdengar stridor, tampak distensi vena jugularis, deviasi trachea,
pengembangan dada tidak simetris, terdapat jejas di dada, krepitasi, hipersonor serta tampak deformitas
pada femur dextra.
  Pemeriksaan Head to toe

 Kepala Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Rambut : hitam Perkusi : hipersonor
Mata : pupil isokhor Auskultasi : stridor
Hidung : simetris, tidakada secret • Abdomen
Telinga : simetris, tidak ada serumen Inspeksi : datar
Mulut : lembab Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
• Leher : distensi vena jugularis Perkusi : timpani
• Jantung Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Inspeksi : tidak ada jejas • Genetalia : Tidak ada kelainan
Palpasi : terdapat krepitasi Ekstermitas
Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa Atas : extremitas pucat
Kanan atas: SIC II Linea Para Strenalis Dextra Bawah : tampak deformitas pada femur
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Strenalis Dextra
dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Strenalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicuralis Sinistra
• Kulit : pucat
Auskultasi: tidak normal
• Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada tidak simetrs,
terdapat jejas
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Rabu, 7 DS: Trauma dada

September -  
2022 DO: Flail chest
- Terdengar stridor  
- Tampak distensi vena jugularis, Pneumothorax
- deviasi trachea  
- Pengembangan dada tidak simetris Paru kolaps
POLA NAPAS TIDAK
- Jejas di dada   EFEKTIF (D.0005)
- Hipersonor
- Pasien gelisah Ekspansi Paru  

- TD 90/65 mmHgN:124 x/menit, RR:32x/menit, S: 35OC,  

CRT > 2 detik Napas cepat dan
pendek
 
Pola napas tidak
efektif
Rabu, 7 DS: - Kekurangan Hipovolemia
September DO: intake cairan (D.0023)
2022 - TD 90/65 mmHgN:124 x/menit, RR:32x/menit,
S: 35OC
- Produksi urine 10 ml/jam
- Ekstremitas pucat
- Kesadaran menurun
- CRT > 2 detik
- Terdapat jejas didada
Rabu, 7 DS : - Penurunan suplai Resiko perfusi serebral
September DO : O2 ke otak tidak efektif
2022 - Tampak distensi vena jugularis (D.0017)
- Devisiasi trachea
- Terdapat jejas di dada
- Krepitasi
- Tampak deformitas pada femur dextra
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Pola Napas Tidak Efektif ( D.0007) b. d Cedera pada medula spinalis d.d deviasi
trachea, Pengembangan dada tidak simetris, Hipersonor, terdengar Stridor, tampak
distensi vena jugularis dan ada jejas di dada.
2. Hipovolemia (D.0023) b.d kekurangan intake cairan d.d produksi urine 10 ml/jam,
ekstremitas pucat, CRT > 2 detik, kesadaran menurun, terdapat jejas di dada, TD 90/65
mmHgN:124 x/menit, RR:32x/menit, S: 35OC.
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b.d Penurunan suplai O2 ke otak d.d
Tampak distensi vena jugularis, devisiasi trachea, terdapat jejas di dada, krepitasi,
tampak deformitas pada femur dextra.
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) TTD

1 I Setelah dilakukan 1x2 jam SIKI : Pemantauan Respirasi  

masalah pola nafas tidak 101014
efektif akan teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: SLKI - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
: Pola Napas ( L.01004 ) - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
1.Diameter thoraks hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes,
anterior-posterior Biot, ataksik)
meningkat Monitor kemampuan batuk efektif
2.Tekanan ekspirasi Monitor adanya produksi sputum
meningkat - Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Dispnea menurun - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Frekuensi napas - Auskultasi bunyi napas
membaik 6.Kedalaman - Monitor saturasi oksigen
napas membaik - Monitor nilai AGD
7. Ekskursi dada membaik - Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hail pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. II Setelah dilakukan 1x2 Manajemen Hipovolemia  
jam Masalah 1.03116
Hipovolemia teratasi Defenisi
dengan kriteria hasil Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan
SLKI : intravaskuler (I.03116)
Status Cairan : Tindakan
(L.03208 ) Observasi
1. 1.Turgor kulit - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat meningkat, nadi teraba lemah,
2. 2.Output urine tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
meningkat menurun, membran mukosa
3. 3. Dispnea kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
menurun - Monitor intake dan output cairan
4.Suara napas Terapeutik
tambahan - Hitung kebutuhan cairan
menurun Berikan posisi modified Trendelenburg
5. Perasaan lemah Berikan asupan cairan oral
menurun Edukasi
6. Frekuensi nadi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
membaik - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
7.Tekanan darah Kolaborasi
membaik Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCI, RL)
  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCI
0,4%)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin. Plasmanate)
3 III Setelah dilakukan 1x2 jam (SIKI) : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)  
Masalah Resiko perfusi Defenisi
serebral tidak efekstif Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial.
teratasi dengan kriteria Tindakan
hasil Observasi
SLKI :Perfusi Serebral - Identifkasi peniyebab peningkatan TIK ( lesi, gangguan metabolisme, edema
(L.02014 ) serebral)
1.Tingkat kesadaran - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat,
meningkat tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
2.Kognitif meningkat - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
3.Tekanan darah sistolik - Monitor CVP. (Central Venous Pressure), jika pertu
membaik - Monitor PAWP, jika perlu
4. Reflek saraf membaik - Monitor PAP, jika pertu
  - Monitor IP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan ouput cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimallkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi Fowler
- Hindari manuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
THANK YOU 