ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FLAIL CHEST

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT DEMANG SEPULAU RAYA LAMPUNG TENGAH

NAMA : RIYANTO
NIM : 202220720919
KELAS LAMPUNG TENGAH A

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
2022/2023
 LAPORAN RESUME GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Riyanto Tgl Praktek :
NIM : 202220720919

B. IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : Ny. H
USIA : 37 Thn 
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL MASUK : 05 Juni 2023
NO REGISTER : 25687880
DIAGNOSTIK MEDIK : FLAIL CHEST

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P : Pasien mengeluh merasa nyeri pada bagian dada kiri dan kesulitan
untukbernapas akibat kecelakaan dada membentur stir mobil
Q : Sesak dan nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, sesak dan
nyeri dirasakan
terus-menerus
R :Pasien mengatakan sesak dan nyeri yang dirasakan dibagian dada
sebelah kiri,
dan kadang terasa menyebar ke bagian dada sebelah kanan.
S :Skala nyeri 9, terasa sangat sesak hingga sulit untuk bernapas.
T : Nyeri dan sesak dirasakan terus-menerus.

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan :
- Benda Asing : Tidak ada sumbatan benda asing di jalan nafas
- Darah : Ada, ± 40 ml dimulut
- Sputum/lender: Tidak ada spuntum /lendir di jalan nafas
 - Trauma cervical: Tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah.

BREATHING
Sesak, dengan :
- Aktifitas : Tidak
- Tanpa aktivitas : Ya
- Menggunakan otot tambahan : Ya
- Frekuensi : 38x/menit
- Irama :Tidak teratur
- Kedalaman :Nafas pasien cepat dan dangkal
- Batuk : Pasien batuk : Non produktif
- Bunyi nafas tambahan :Tidak ada bunyi nafas tambahan

CIRCULATION
Kesadaran : Delirium
Kesadaran : Delirium GCS (E3 V3 M3)
Sirkulasi perifer : Teraba
Nadi : Teraba nadi 115 x/menit
Irama : Irama nadi teratur
Denyut : Denyut nadi teraba kuat
Tekanan darah : Tekanan darah 120/90 mmHg
Ekstremitas : Ektremitas teraba dingin
Warna kulit : Cyanosis
Pengisian kapiler : Capirally refill >3 detik
Edema : Pada daerah dada
DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/perhatian : Membuka mata saat diajak bicara
- Voice respons terhadap suara : Iya
- Pain respon terhadap nyeri : Iya
- Reaksi pupil : Pupil tampak mengecil ketika terkena cahaya dan
membesar ketika cahaya dimatikan

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
- Riwayat kesehatan sekarang :Klien datangke IGD, Saat dikaji Ny. H mengeluh
sesak, nyeri saat bernafas, terdapat jejas pada thorak, lebam yang menghitam
pada dada bagian kiri, fraktur iga (2,3,4,5), flail chest, pergerakan dada kiri
tertinggal dari kanan sehingga gerakan dada tidak simetris, pernafasan cepat dan
dangkal.
- Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
dimasa lalu
- Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan Keluarga pasien tidak memiliki
riwayat penyakit

Anamnesa singkat (AMPLE)

- Allergies : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan/lainnya
- Medikasi : Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu
- Nyeri : Skala nyeri 9
- Terakhir kali makan : Terakhir kali pasien makan pukul 07.00 WIB saat sarapan
pagi.
- Event of injury/penyebab injury : Keluarga pasien mengatakan, pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas mengendarai mobil dengan kecepatan tinggi, tidak
mengenakan sabuk keselamatan dan menghantam truk yang sedang berhenti
ditepi jalan dan dadanya terbentur stir mobil.

Pemeriksaan head to toe

- Kepala : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa.
Kesimetrisan wajah :Warna kulit wajah pucat dan wajah tampak simetris.
Rambut : Warna rambut hitam, tekstur rambut sedikit berminyak,
tidak ada ketombe
- Mata : Mata simetris, konjungtiva kemerahan, refleks pupil baik, gerakan bola
mata normal, tidak ada peradangan kornea dan iris
- Telinga : Telinga tampak simetris, ukuran telinga sedang, terdapat sedikit
serumen, respon pendengaran cukup baik.
- Hidung : Tidak ada perdarahan, terdapat pernapasan cuping hidung.
- Mulut : Terdapat perdarahan dimulut ± 40 ml, mukosa bibir pucat, bibir tidak
sumbing.
LEHER
- Deviasi/simetris, cedera servical : Leher simetris dan tidak ada cedera servical
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe, tidak ada nyeri
- Trakea : Trakea simetris

DADA
I : Tedapat jejas pada thorak, lebam yang menghitam pada dada bagian
kiri, fraktur iga (2,3,4,5), flail chest, pergerakan dada kiri
tertinggal dari kanan sehingga gerakan dada tidak simetris,
pernafasan cepat dan dangkal.
P : Integritas kulit tidak baik terdapat lebam, ekspansi tidak simetris, ada
nyeri tekan
P : Tidak adanya cairan diparu, suara perkusi paru normal
A : Bunyi nafas vesikuler
Abdomen : IAPP
- Inspeksi : Abdomen tampak simetris dan tidak ada benjolan
- Auskultasi : Suara peristaltic terdengar setiap 9x/mnt
- Palpasi : Tidak adanya benjolan , tidak ada nyeri tekan
- Perkusi abdomen : Timpani

Ekstremitas /musculoskeletal
- Kekuatan otot : 4 4
5 5
- Deformitas : Tidak ada deformitas
- Kontraktur : Tidak ada kontraktur
- Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas
- Nyeri : Tidak ada nyeri pada ekstremitas
- Krepitus : Ya

Kulit / integumen :
Turgor : Tugor kulit tidak elastis
 Mukosa : Kering

Kulit :
- Bintik merah : Tidak ada bintik merah
- Lesi : Tidak ada lesi
- Suhu : 36,2°C
- Akral : Dingin

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan radiologi : Rontgen thorax, CT Scan
- Pemeriksaan EKG : Irama : Sinus, Heart rate : 115x per menit,
regular, Axis: Normal, Gelombang P : Normal,
Interval PR : Normal (3 kotak), QRS Complex:
≤ 35mm, Kesimpulan : Irama sinus normal Axis
normal SV2 + RV5 ≤ 35 mm.
- Pemeriksaan lab : Pemeriksaan lab : Hb, leukosit, eritrosit,
hematokrit, trombosit, MCV, MCH,
MOHC, monosit, LED, CT, BT.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
- IVFD RL 20ggt/mnt
- Metronidazole 500 mg/iv
- O2 4 lpm
- Ketorolac 30 mg/iv
- Ranitidine 50 mg/iv
- As. Tranexamat 500 mg/iv

b. Keperawatan
- Anamnesa dan pemeriksaan fisik
- Pemasangan Oksigen nasal kanul 4 lpm
- Kolaborasi pemasangan Water Seal Drainage
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 Data Subjektif: Ketidakefektifan pola ekspansi paru yang tidak
Pasien mengeluh sesak nafas maksimal karena
napas dan nyeri pada dada akumulasi udara/cairan
yang terasa terus menerus.

Data Objektif :
Akral dingin,
Nadi: 115 x/menit,
TD : 120/90 mmHg,
RR : 38 kali/menit, wajah
pucat, pasien tampak
lemas dan meringis
kesakitan, tampak lebam
kehitaman pada dada.

2 Data Subjektif: Nyeri akut trauma jaringan dan reflex

Pasien mengeluh dadanya spasme otot sekunder
terasa sangat sakit

Data Obyektif :
- Nadi 115x/menit
- Skala nyeri: 9
- Wajah pucat dan tampak
lemas
-Tampak lebam kehitaman
pada dada.
 3 Data Subjektif: Kerusakan integritas trauma mekanik terpasang
Data subyektif : kulit bullow drainase
- Pasien mengeluh
dadanya masih terasa sakit
- Pasien masih merasa
sesak nafas

Data Obyektif :
- Nadi115x/menit,
TD : 120/90 mmHg, RR :
38 kali/menit,
- Kolaborasi pemasangan
WSD

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS
1 05/06/2023 Ketidakefektifan pola nafas b.d ekspansi paru yang tidak
maksimal karena akumulasi udara/cairan
2 05/06/2023
Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflex spasme otot sekunder

3 05/06/2023 Kerusakan integritas kulit b.d trauma mekanik terpasang bullow

drainase
IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN
RENCANA INTERVENSI RASIONAL
DX (SMART)
1 NOC : - Identifikasi faktor penyebab - Memahami penyebab dari
kolaps spontan, infeksi kolaps paru sangat penting
Setelah diberikan
komplikasi mekanik untuk mempersiapkan
asuhan pernapasan. intervensi.
keperawatan
- Dengan mengkaji kualitas,
selama 1x4 jam - Kaji kualitas, frekuensi, dan
frekuensi, dan kedalaman
pergerakan dinding dada,
diharapkan pola pernapasan, supaya
kedalaman pernapasan,
mengetahui sejauh mana
nafas pasien laporkan setiap perubahan
perubahan kondisi pasien.
yang terjadi.
efekstif, dengan
- Penurunan diafragma
kriteria hasil: memperluas daerah dada
- Baringkan pasien dalam
- Tidak ada posisi yang nyaman sehingga ekspansi paru bisa
maksimal.
sianosis dan
dispneu - Memenuhi kebutuhan O2
- Kolaborasi pemberian O2 pasien
- Menunjukkan
jalan napas yang
- Peningkatan RR dan takikardi
paten - Observasi TTV (Nadi, RR) merupakan indikasi penurunan
- Tanda- tanda vital fungsi paru.
sign dalam rentang
normal - auskultasi dapat menentukan
- Lakukan auskultasi suara
kelainan suara nafas pada
nafas setiap 2-4 jam.
bagian paru. Kemungkinan
akibat dari berkurangnya atau
tidak berfungsinya lobus,
segmen, dan salah satu dari
paru. Pada daerah kolaps paru
suara nafas tidak terdengar.

- Kolaborasi untuk tindakan
Water Seal Drainage
menggunakan sistem 3botol
- Membantu mengeluarkan
penumpukan cairan/udara
didalam pleura sebelum
dilakukan tindakan
pemasangan ventilator
 - Cek riwayat alergi -Mengetahui pasien memiliki
alergi terhadap obat atau tidak

- Sesuai dengan kebutuhan

2 - Pilih analgesik yang analgesik yang diperlukan
pasien
diperlukan
NOC :
- Agar masalah segera teratasi,
Pain level sesuai dengan 6 benar
Setelah dilakukan - Berikan analgesik pilihan, pemberian obat.

asuhan rute pemberian, dan dosis

keperawatan optimal
- Melihat respon vital sign
selama 1x4 jam pasien sebelum dan sesudah
- Monitor vital sign sebelum pemberian analgesik
nyeri akut teratasi
dan sesudah pemberian
dengan kriteria
analgesik pertama
hasil:
- Melaporkan - Melihat keefektifan analgesik
- Evaluasi efektifitas analgesik yang diberikan
bahwa nyeri
berkurang
- Skore skala nyeri
0-3
- Tanda- tanda - Jaga kulit agar tetap bersih
vital sign dalam - Untuk meminimalisir resiko
dan kering terjadinya infeksi
rentang normal
3
- Monitor kulit akan - Mengobservasi tanda-tanda
NOC: adanya tanda infeksi infeksi
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan - Monitor aktifitas dan
- Mengetahui tingkat mobilisasi
selama 1x4 jam mobilisasi pasien pasien
diharapkan
kerusakan pada - Monitor status nutrisi
- Untuk meningkatkan imun dan
integritas kulit pasien
daya tahan tubuh
pasien dapat
 membaik dengan - Observasi luka: lokasi,
- Mencegah terjadinya infeksi
kriteria hasil: kedalaman luka, jaringan
- Perfusi jaringan nekrotik, tanda-tanda
normal infeksi lokal, formasi
- Tidak ada tanda- traktus.
tanda infeksi - Mencegah terjadinya infeksi
- Ketebalan dan - Lakukan teknik perawatan dan mempercepat penyembuhan
tekstur jaringan luka dengan prinsip steril luka
normal
- Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

*) Diperbolehkan menggunakan sumber referensi/buku yang lain atau modifikasi.

V. IMPLEMENTASI
TTD/
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI
NAMA
05/03/2023  Implementasi Ke-1
R (respon): Mengidentifikasi faktor penyebab
kolaps spontan
H (hasil) :
- Terdapat jejas pada dada kiri, lebam yang menghitam
pada dada bagian kiri, fraktur iga (2,3,4,5), flail chest,
pergerakan dada kiri
Tertinggal dari kanan, dada tidak simetris
- Riwayat kecelakaan dada terhantam stir mobil
 Implementasi Ke-2
R (respon) : Mengobservasi tanda-tanda vital
H (hasil) :
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 38 kali/menit
- Nadi : 115 kali/menit
- suhu : 36,2oC
-akral dingin.

 Implementasi Ke-3
R (respon) : Baringkan pasien dalam posisi yang
nyaman
H (hasil) :
- Pasien dalam posisi terbaring/supinasi, masih terasa sesak
dan pasien tampak meringis kesakitan

 Implementasi Ke-4
R (respon) : Kolaborasi pemberian O2 nasal kanul
4 lpm
H (hasil) :
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4lpm
- Pasien masih terasa sesak

 Implementasi ke-5

R (respon) : Kolaborasi pemasangan WSD

H (hasil) :
-Dilakukan pemasangan Water Seal Drainage

 Implementasi ke-6

R (respon) : - Kolaborasi pemasangan ventilator

H (hasil) :
- Pasien dipindahkan keruang ICU untuk dilakukan
pemasangan ventilator