RABU, 12 APRIL 2017

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P

DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP)
DI RUANGAN CVCU PENYAKIT JANTUNG TERPADU
RS WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. RESUME PENGKAJIAN

Identitas
a. Nama (Inisial) : Ny. P
b. No RM : 796728
c. Usia : 26-12-1956 / 61 Tahun
d. Keluhan Utama :
Klien masuk dengan keluhan nyeri dada.
e. Riwayat keluhan utama
Keluhan di rasakan sejak 2 minggu yang lalu sebelum klien masuk RS.
Keluhan dipengaruhi oleh aktifitas yang berat. Pada saat pengkajian nyeri, di
dapatkan:
P: Nyeri akan di rasakan pada saat klien melakukan aktifitas berat.
Q: Nyeri di rasakan seperti tertekan atau tertusuk-tusuk.
R: Lokasi nyeri di bagian dada, tembus sampai ke belakang.
S: Nyeri 4
T: Nyeri di rasakan hilang timbul, dengan durasi 3-5 menit, frekuensi 2-3
kali/menit..
f. Keluhan lain :
Keluhan lain yang menyertai seperti sesak nafas dan rasa lemas ketika selesai
melakukan aktifitas berat.
g. Diagnosis medis :
Unstable Angina Pectoris (UAP) + Hipertensi on tretament + Non Stemi
Myocardial Infraction + Sinus Node Dysfungction.
h. Tanda-tanda vital : - TD : 120/60 MmHg
- ND : 57 x/mnt
- P : 20 x/mnt
- SB : 36,2 C
i. Kesan EKG :
1. Irama : Reguler
2. HR: 1500/26= 57 x / menit (bradikardi)
3. Gelombang P: Lebar: 2x0,04=0,08 detik (normal). Tinggi: 2x0,1=0,2 mv
(Normal).
4. PR Interval: Lebar: 2x0,04= 0,08 detik (Normal)
5. Kompleks QRS:
Durasi: Lebar: 2x0,04= 0,8 detik. (Normal)
Axis:
Laead 1: R-S: 9-0= 9

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 1

 Avf : R-S: 11-0= 11
Hasil: Normo axis
6. Segmen ST: ditemukan ST depresi pada V1-V4 (anteroseptal)
7. Gelombang T: Ditemukan T inverted pada V1-V4 (Anteroseptal).
Kesimpulan: Synus bradikardi + Iskemik anteroseptal.
j. Hasil AGD :
k. Hasil Echo :-
l. Pemeriksaan penunjang lainnya
1. Tindakan angografi koroner: Kanulasi left coronary artery dan right
coronary artery dengan kateter tiger SF didapatkan:
a) Left main : normal
b) Left anterior descending : proksimal stenosis 95%
c) Left Circumflex : normal
d) Right coronary artery : Mid stenosis 30%
- Tindakan selesai, selama dan pasca tindakan tidak timbul penyakit.
- Kesimpulan : Coronary artery Disease one Vessels Disease
- Saran : Percutaneus coronary intervention.
2. Pemeriksaan Foto Thorax PA/AP
Kesan: Bronchopneumonia bilateral
Kardiomegali disertai dilatatio aortae.
m. Hasil Enzim jantung :
Penanda Jantung
CK = 41,00 U/L
CK-MB = 8,8 U/L
Troponin I = < 0,01 ng/ml

B. ANALISA DATA.

No Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan

1 Data Subjektif: Iskemia atau Nyeri
Klien mengeluh nyeri dada penurunan suplai
sebelah kiri, tembus belakang. oksigen ke jantung
Klien mengatakan nyeri di
rasakan seperti teriris-iris atau
tertekan oleh sesuatu.
Pengkajian nyeri:
P: Klien mengatakan nyeri akan
bertambah pada saat klien
melakukan aktifitas berat.
Q: Klien mengatakan nyeri yang
di rasakan seperti tertekan atau
tertusuk-tusuk.
R: Klien mengatakan lokasi
nyeri di bagian dada, tembus
sampai ke belakang.
S: Nyeri 4 (sedang), terbukti

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 2

 dengan ada beberapa aktifitas
yang terganggu akibat nyeri
yang di rasakan.
T: Nyeri di rasakan hilang
timbul, dengan durasi 3-5
menit, frekuensi 2-3 kali/menit

Data Objektif :
Kien terlihat memegang dan
menekan dadanya yang nyeri.
Observasi TTV:
- TD : 120/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 25 x/mnt
- SB : 36,2 C.
Hasil EKG:
Synus bradikardi + Iskemik
anteroseptal.
Penanda Jantung
CK = 41,00 U/L
CK-MB = 8,8 U/L
Troponin I = < 0,01 ng/ml

2 Data subjektif ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

Klien mengeluh sesak nafas. ventilasi perfusi gas
Klien mengatakan sesak nafas
di rasakan setelah klien
melakukan aktifitas yang
berat.

Data Objektif
Klien terpasang oksigen 3
ltr/menit via nasal kanul.
TTV:
- TD : 120/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 25 x/mnt
- SB : 36,2 C.
Pada pemeriksaan auskultasi:
Terdengar ronchi di hampir
semua lapang paru.
Pemeriksan Radiologi: Foto
Thorax PA tanggal 09-04-2017
Bronchopneumonia
bilateral.
Cardiomegaly disertai dilatio
aortae.
3 Data Subjektif: perubahan Penurunan curah
Klien mengatakan jantung frekuensi/irama jantung

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 3

 terasa berdebar-debar. jantung

Data Objektif :
Klien nampak terlihat pucat,
CRT < 3 detik.
TTV: TD : 120/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 25 x/mnt
- SB : 36,2 C.
Perubahan frekuensi/irama
jantung.
a) HR: 57x/menit: bradikardia
b) Perubahan EKG: Synus
bradikardi + Iskemi
anteroseptal.
Hasil angiografi kororner:
Coronary artery Disease one
Vessels Disease
Pemeriksaan foto thorax AP:
Bronchopneumonia bilateral
Kardiomegali disertai
dilatatio aortae.

4 Data Subjektif: Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas

Pasien mengatakan tidak bisa antara suplei oksigen
melakukan aktifitas sendiri. dengan kebutuhan
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas berat.
Pasien mengatakan hampir
semua aktifitasnya di bantu
keluarga.
Pasien merasakan kelelahan.

Data Objektif :
Pasien nampak letih.
Pasien nampak lemah.
Total score Bartel Index:5
(Ketergantungan berat).
TTV:
- TD : 100/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 20 x/mnt
- SB : 36,2 C.
Hasil EKG:
Synus bradikardi + Iskemik
anteroseptal.
Penanda Jantung
CK = 41,00 U/L
CK-MB = 8,8 U/L
Troponin I = < 0,01 ng/ml

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri biologis (Iskemia atau penurunan suplai
oksigen ke jantung).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi.
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi/irama jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan.

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 5

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny.P / 796728

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26-12-1956 / 61 Tahun
Ruangan : CVCU Rs. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Hari/tanggal : Rabu 12-04-2017

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri biologis (Iskemia atau
penurunan suplai oksigen ke
jantung).
Data Subjektif:
Klien mengeluh nyeri dada sebelah
kiri, tembus belakang.
Klien mengatakan nyeri di rasakan
seperti teriris-iris atau tertekan oleh
sesuatu.
Pengkajian nyeri:
P: Klien mengatakan nyeri akan
bertambah pada saat klien
melakukan aktifitas berat.
Q: Klien mengatakan nyeri yang di
rasakan seperti tertekan atau tertusuk-
tusuk.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3x24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
kriteria hasil: menemukan dukungan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, kebisingan
mencari bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menggunakan manajemen nyeri.(Skala nyeri intervensi
< 2). 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
frekuensi dan tanda nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 9. Tingkatkan istirahat
berkurang 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 6

 R: Klien mengatakan lokasi nyeri di Tanda vital dalam rentang normal (TD: nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
bagian dada, tembus sampai ke 120/80 mmHg, R: 16-20x/menit, N: 60- antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
belakang. 100x/menit). 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
S: Nyeri 4 (sedang), terbukti dengan Tidak mengalami gangguan tidur analgesik pertama kali.
ada beberapa aktifitas yang terganggu
akibat nyeri yang di rasakan.
T: Nyeri di rasakan hilang timbul,
dengan durasi 3-5 menit, frekuensi 2-
3 kali/menit

Data Objektif :
Kien terlihat memegang dan menekan
dadanya yang nyeri.
Observasi TTV:
- TD : 120/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 25 x/mnt
- SB : 36,2 C.

2. Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi
perfusi.
Data subjektif
Klien mengeluh sesak nafas.
Klien mengatakan sesak nafas di
rasakan setelah klien melakukan
aktifitas yang berat.
Data Objektif
Klien terpasang oksigen 3 ltr/menit
NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi
dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Barikan pelembab udara
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status O2
9. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 7

 via nasal kanul. dari tanda tanda distress pernafasan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
TTV: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara supraclavicular dan intercostal
- TD : 120/60 MmHg nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 10. Monitor suara nafas, seperti dengkur
- N : 57 x/mnt dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 11. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
- R : 25 x/mnt mampu bernafas dengan mudah, tidak ada kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- SB : 36,2 C. pursed lips) 12. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Pada pemeriksaan auskultasi: Tanda tanda vital dalam rentang normal adanya ventilasi dan suara tambahan
Terdengar ronchi di hampir semua AGD dalam batas normal 13. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
lapang paru. Status neurologis dalam batas normal 14. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Pemeriksan Radiologi: Foto Thorax 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
PA tanggal 09-04-2017 persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
Bronchopneumonia bilateral. tambahan (O2, Suction, Inhalasi).
Cardiomegaly disertai dilatio 16. uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
aortae. jantung
3. Penurunan Curah Jantung NOC : NIC :
berhubungan dengan perubahan Cardiac Pump effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
frekuensi/irama jantung Circulation Status 2. Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Data Subjektif: Tissue perfusion: perifer putput
Klien mengatakan jantung terasa Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam 4. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
berdebar-debar. penurunan kardiak output klien teratasi dengan jantung
kriteria hasil: 5. Monitor toleransi aktivitas pasien
Data Objektif : Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 6. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
Klien nampak terlihat pucat, CRT < 3 darah: 120/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit, ortopneu
detik. respirasi: 16-20 x/menit) 7. Anjurkan untuk menurunkan stress
TTV: TD : 120/60 MmHg Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 8. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- N : 57 x/mnt kelelahan 9. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- R : 25 x/mnt Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada setelah aktivitas
- SB : 36,2 C. asites 10. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Perubahan frekuensi/irama jantung. 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
c) HR: 57x/menit: bradikardia 12. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
d) Perubahan EKG: Synus 13. Monitor sianosis perifer

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 8

 bradikardi + Iskemi
anteroseptal.
Hasil angiografi kororner: Coronary
artery Disease one Vessels Disease
Pemeriksaan foto thorax AP:
Bronchopneumonia bilateral
Kardiomegali disertai dilatatio
aortae.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan NOC :
dengan Ketidakseimbangan antara Self Care : ADLs
suplei oksigen dengan kebutuhan.
Data Subjektif:
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas sendiri.
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas berat.
Pasien mengatakan hampir semua
aktifitasnya di bantu keluarga.
Pasien merasakan kelelahan.
Data Objektif :
Pasien nampak letih.
Pasien nampak lemah.
Total score Bartel Index:5
(Ketergantungan berat).
TTV:
- TD : 120/60 MmHg
- N : 57 x/mnt
- R : 20 x/mnt
- SB : 36,2 C.
Resume Laporan Kasus cvcu 1
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
14. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
15. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
16. Sediakan informasi untuk mengurangi stress
17. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
18. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer.
NIC :
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
9. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
10. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Page 9
 11. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
12. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
13. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
14. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
15. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Resume Laporan Kasus cvcu 1 Page 10