ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER: ACUTE CORONARY
SYNDROME (ACS)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Koordinator : H. Hikmat, S.Kep., M.kep

Dosen Pembimbing : M. Budi Santoso, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Oleh :
Moch Kamal Abdillah Poluan
NPM. 214121134

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
Kasus 4 ACS
Kasus 4

Seorang laki-laki 48 tahun dirawat di ruang penyakit dalam karena nyeri dada sejak 3 hari yang lalu.
saat masuk pasien mengeluh nyeri seperti tertindih benda berat, menjaar ke tangan kiri bahu leher
dan dagu, skala nyeri 8 dari 10 dan tampak sangat kesakitan dan lemas. Saat ini masih terasa nyeri
skala 2 dari 10 dan merasa tidak nyaman di bagian dada. Hasil pengkajian TD 100/60 Nadi 56 x
/menit dan respirasi 26 x/menit pasien mengatakan mempunyai hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

Hasil EKG

Pembahasan
1. Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas klien : Tn. X
2) Usia : 48 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Tgl. Masuk di Rawat :
5) Tgl. Penkajian :
Identitas penanggung jawab :-
2. Secondary Survey
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : klien mengeluh nyeri dada
2) Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan 3 hari yang lalu saat masuk
ruang penyakit dalam mengeluh nyeri seperti tertindih benda berat, menjalar ke
tangan kiri bahu, leher dan dagu, skala nyeri 8 dari 10 dan tampak sangat
kesakitan dan lemas. Pada Saat dikaji klien mengatakan masih terasa nyeri skala 2
dari 10 dan merasa tidak nyaman di bagian dada
3) Riwayat penyakit dahulu : klien memiliki penyakit hipertensi sejak 10
tahun lalu.
4) Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
5) Riwayat keluarga : tidak ada data
6) Riwayat psikososial dan spiritual: tidak ada data

7) Pola aktivitas sehari-hari : Tidak ada data

b. Pemeriksaan fisik head to toe

1) TTV
a) TD: 100/60 mmHg
b) HR: 56x/menit
c) RR: 26x/menit
d) S: tidak ada data
2) BB : tidak ada data
3) TB : tidak ada data
4) Kesadaran : composmentis
5) Pemeriksaan fisik :
 a) Kepala : Tidak ada data
b) Wajah : tidak ada data
c) Mata : tidak ada data
d) Hidung : tidak ada data
e) Mulut : tidak ada data
f) Leher : tidak ada data
g) Dada : tidak ada data
h) Perut : tidak ada data
i) Genitalia : tidak ada data
j) Ekstremitas : tidak ada data
6) Pemeriksaan penunjang : ST elevasi Lead II, III, AVf

7) Terapi obat-obatan : Tidak ada data

8) Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada data

2. Diagnosa keperawatan
a. Analisa Data
Data Pathway Masalah Keperawatan
DS: Aterosklerosis Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri ↓
dan merasa tidak nyaman Penyempitan lumen arteri
dibagian dada. coronaria
DO: ↓
- Skala nyeri 2 Penurunan aliran darah ke
(ringan). miokard
- TD : 100/60 ↓
mmHg Metabolisme anaerob
Hasil pemeriksaan EKG: ↓
ST elevasi Lead II, III, Peningkatan asam laktat
AVf ↓
Rangsangan terhadap
saraf aferen dan
nociceptor
↓
Nyeri akut
DS: Aterosklerosis Intoleransi aktivitas
Pada saat dikaji klien ↓
mengeluh nyeri dan Penyempitan lumen arteri
merasa tidak nyaman coronaria
dibagian dada dengan ↓
skala nyeri 2. Penurunan aliran darah ke
DO: miokard
- Klien tampak ↓
lemas Metabolisme anaerob
- TD : 100/60 ↓
mmHg Penurunan aliran darah
- Nadi : 56x/menit dan oksigen
- RR : 26 x/menit ↓
Ketidakseimbangan suplai
- EKG : ST elevasi
Lead II, III, Avf. oksigen dan kebutuhan
TD : 90/70 tubuh
mmHg.
- ↓
Otot rangka kekurangan
oksigen dan ATP
↓
Lemah/fatigue

DS : Aterosklerosis Resiko perfusi miokard

↓
- Klien mengeluh nyeri tidak efektif
Penyempitan lumen arteri
dan tidak nyaman coronaria
dibagian dada. ↓
Penurunan aliran darah ke
DO :
miokard
- EKG : ST elevasi Lead ↓
II, III, Avf Resiko perfusi miokard

- TD : 100/60 mmHg tidak efektif

 b. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia miokard)

dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri dan merasa tidak nyaman di bagian

dada. skala nyeri 2 (ringan). (D.0077)

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen dibuktikan dengan keadaan umum klien tampak lemas.
EKG : ST elevasi Lead II, III, Avf. TD : 90/70 mmHg, Nadi : 56x/menit, RR :
26 x/menit. (D. 0056)
c. Resiko perfusi miokard tidak efektif berhubungan dengan Spasme arteri

koroner iskemik di buktikan dengan pasien mengeluh nyeri dada seperti

tertindih beban berat menjalar ke tangan kiri bahu leher dan dagu, EKG : ST

elevasi Lead II, III, Avf. TD : 90/70 mmHg. (D. 0014)

3. Intervensi keperawatan
STANDAR LUARAN STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SIKI)
INDONESIA
(SLKI)
1. Nyeri akut Outcome : setelah Intervensi : manajemen nyeri
berhubungan
dilakukan intervensi Aktivitas :
dengan agen
pencedera fisiologis selama .....x24jam tingkat Observasi
(iskemia miokard)
nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
dibuktikan dengan
pasien mengeluh karakteristik, durasi,
nyeri dan merasa Indikator :
frekuensi, kualitas, intensitas
tidak nyaman di - Kemampuan
bagian dada. skala nyeri
nyeri 2 (ringan). menuntaskan
- Identifikasi skala nyeri
aktivitas meningkat
- Identifikasi faktor yang
(5)
memperberat dan
- Keluhan nyeri
memperingan nyeri
menurun (5)
 - Pola nafas
membaik (5)
- Tekanan darah (5) Terapetik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(Aromaterapi)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Intoleransi aktivitas Outcome : setelah Intervensi : Manajemen energi
berhubungan dengan dilakukan intervensi Aktivitas
ketidakseimbangan antara selama ...x24.jam Observasi
suplai dan kebutuhan Toleransi aktivitas - Identifikasi gangguan fungsi
oksigen dibuktikan dengan meningkat tubuh yang mengakibatkan
keadaan umum klien kelelahan
Indikator :
tampak lemas. EKG : ST - Monitor pola dan jam tidur
- Frekuensi nadi
elevasi Lead II, III, Avf. - Monitor lokasi dan
meningkat (5)
TD : 90/70 mmHg, Nadi : ketidaknyamanan selama
- Perasaan lemah
56x/menit, RR : 26 x/menit melakukan aktivitas.
menurun (5)
Terapetik
- Tekanan darah
- Berikan aktivitas distraksi
membaik (5)
yang menenangkan
- Frekuensi nafas
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
membaik (5)
tidur jika tidak dapat
- EKG Iskemia
berpindah atau berjalan
 Membaik (5)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan
makanan.

3. Resiko perfusi miokard Intervensi : Perawatan Jantung

Outcome : Observasi :
tidak efektif berhubungan
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi tanda/gejala
dengan Spasme arteri keperawatan selama .. x 24 primer penurunan curah
jam diharapkan perfusi
koroner di buktikan dengan miokard meningkat jantung
dengan kriteria hasil : - Identifikasi tanda/gejala
pasien mengeluh nyeri dada
Indikator : sekunder penurunan curah
seperti tertindih beban berat - Gambaran EKG jantung.
Aritmia menurun (1)
menjalar ke tangan kiri - Nyeri dada (1) - Monitoring tekanan darah
- Tekanan darah (5)
- Monitoring keluhan nyeri
bahu leher dan dagu, - Bradikardi membaik (5)
dada
EKG : ST elevasi Lead II, - Monitoring EKG 12 Sada
- Monitoring aritmia
III, Avf. TD : 100/60
- Periksa TD dan Frek. Nadi
mmHg.
sebelum dan sesudah
beraktivitas.
Terapeutik :
- Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman
- Berikan Diet jantung yang
sesuai
 Edukasi.
- Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa (SDKI)
1. Nyeri akut
berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis
(iskemia miokard)
dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri dan merasa
tidak nyaman di bagian
dada. skala nyeri 2 (ringan).
Implementasi
Implementasi : manajemen
nyeri
Observasi
- Melakukan identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Melakukan identifikasi
skala nyeri
- Melakukan identifikasi
faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Evaluasi
S : - klien mengatakan nyeri
berkurang.
- Klien mengatakan
nyeri bertambah saat
beraktivitas
O : - skala nyeri 1 dari 10
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Terapetik
- Memberikan terapi
nonfarmakologis
(Aromaterapi) untuk
mengurangi nyeri
- Melakukan kontroling
mengatur Suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
- Membersihkan dan menata
tempat tidur.

2. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan
keadaan umum klien tampak
Edukasi
- Memberikan PENKES
tentang penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Memberikan PENKES
mengajarkan klien teknik
nonfarmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri
Implementasi : Manajemen S : - Klien mengatakan
energi nyeri bertambah saat
Observasi beraktivitas.
- Melakukan identifikasi - Klien mengeluh
gangguan fungsi tubuh yang lemas
mengakibatkan kelelahan O : - Klien tampah lemas
lemas. EKG : ST elevasi
Lead II, III, Avf. TD : 90/70
mmHg, Nadi : 56x/menit,
RR : 26 x/menit
- Melakukan monitoring
pola dan jam tidur
- Melakukan monitoring
lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas.
- skala nyeri 1 dari 10
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dialnjutkan

Terapetik
- Anjurkan klien atau
memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
(mendengarkan musik atau
menonton vidio)
- Memberikan dan
memfasilitasi tempat duduk
didekat tempat tidur.

Edukasi
- Menganjurkan klien untuk
tirah baring
- Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap (posisi tidur
bangun untuk duduk. Jika
sudah terbiasa dan tidak ada
masalah, kemudian pindah
ke kursi atau tempat duduk
yang sudah disediakan di
samping tempat tidur)

3. Resiko perfusi miokard
tidak efektif berhubungan
dengan Spasme arteri
koroner di buktikan dengan
pasien mengeluh nyeri dada
seperti tertindih beban berat
menjalar ke tangan kiri bahu
leher dan dagu, EKG : ST
elevasi Lead II, III, Avf.
TD : 100/60 mmHg.
Kolaborasi
- Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
meningkatkan
asupan makanan.
Implementasi : Perawatan S : - Klien mengatakan
Jantung nyeri dada
Observasi : - Klien mengeluh
- Melakukan identifikasi lemas
tanda/gejala primer O : - Klien tampah lemas
penurunan curah jantung - skala nyeri 1 dari 10
- Melakukan identifikasi A : Masalah teratasi
tanda/gejala sekunder sebagian
penurunan curah jantung. P : intervensi dialnjutkan
- Melakukan monitoring
tekanan darah
- Melakukan monitoring
keluhan nyeri dada
- Melakukan monitoring
EKG 12 Sadapan
- Melakukan monitoring
aritmia
- Melakukan pemeriksaan
TD dan Frek. Nadi sebelum
dan sesudah beraktivitas.

Terapeutik :
- Melakukan memposisikan
pasien pada posisi yang
nyaman
- Memberikan Diet jantung
yang sesuai.

Edukasi :
- Menganjurkan klien
untuk beraktivitas
fisik sesuai toleransi