ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. X DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG KONGESTIF

DIRUANG PENYAKIT DALAM DIRUANGAN FLAMBOYAN 8

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh :

Dimas Agil Yosa

071191019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
Definisi CHF
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan suatu keadaan patologis di mana kelainan
fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
jaringan, atau hanya dapat memenuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan tekanan
pengisian (McPhee & Ganong di fachrunnisa dkk, 2015)
Gagal jantung dikenal dalam beberapa istilah yaitu gagal jantung kiri, kanan, dan
kombinasi atau kongestif. Pada gagal jantung kiri terdapat bendungan paru, hipotensi, dan
vasokontriksi perifer yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.Gagal jantung kanan
ditandai dengan adanya edema perifer, asites dan peningkatan tekanan vena jugularis. Gagal
jantung kongestif adalah gabungan dari kedua gambaran tersebut. Namun demikian, kelainan
fungsi jantung kiri maupun kanan sering terjadi secara bersamaan (McPhee & Ganong di
fachrunnisa dkk, 2015)

Tanda Dan Gejala

1.   Peningkatan volume intravaskular.
2.  Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah
jantung.
3.   Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas
pendek.
4.   Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena
sistemik.
5.   Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan
dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
6.   Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler
akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)

Pathway Afterload
CHF Arterosklerosis Kontraktilitas
 Stenosis
 Hipertensi sistemik dan pulmonal
Aliran darah ke otot Peradangan dan
jantung ↓ penyakit myokardium
Beban kerja jantung meningkat
 Merusak serabut otot
Hipoksia & asidosis jantung
Hipertropi miocard

Kontraksi otot jantung ↓

Gagal jantung kiri Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kanan

Ventrikel tidak mampu Akumulais

Volume darah yang diejeksikan oleh atrium ke ventrikel ↓ residu ventrikel kanan
memompa darah
Darah dari atrium kanan
tidak dapat masuk ke
Volume residu meningkat Bladde ventrikel
Blood Brain Bon kanan
Tekanan ventrikel kiri meningkat ↑ Tekanan atrium kanan
Perfusi jaringan otak Penurunan aliran Penurunan aliran
menurun darah ke ginjal darah sistemik
Breath Penurunan
↑Tekanan vena sistemik
curah
Jantung Suplai O2 ke otak ↓ Gangguan pada tubulus Suplai O2 ke tbh ↓
↑ permeabilitas & nefron
kapiler paru Bowel
Hipoksia Sianosis, Bone Blood
PK syok
jaringan GFR ↓ Lelah, Dipsnea
kardiogeni Hepatomegali,
otak Edema di
Penurunan
distensi abdomen
Tekanan
ektremitas
aliran darah
Cairan masuk ke Oliguri, nokturia Intoleransi
intrakeintravaskuler Pusing, gangguan vena
ke porta
jaringan
kesadaran, aktifitas Anoreksia
Perubahan pola kelebihan
Penurunan , mual
Perfusi
eliminasi urin volumepada
kesadaran muntah
jaringan
Edema paru cairan
Cairan
kulit yang
terdorong ke
Bed rest total
Resiko cidera tertekan
abdomen
Proses difusi antara Kerusakan Nutrisikurang kurang
O2 & CO2 terganggu integritas dari kebutuhan
kulit tubuh
Resiko
asites
kerusakan
Sesak, dipsnea, pH↓ Co2↓, O2 ↓ intregitas
kulit
Mendesak
Ketidakefektifan Diagfragma
Gangguan Pola Nafas Ketidakefektifan
Sesak,
pertukaran gas PolaDipsnea
Nafas
 PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer
1. Airways
a.  Sumbatan atau penumpukan sekret
b.  Wheezing atau krekles
2. Breathing
a.  Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b.  RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c.  Ronchi, krekles
d.  Ekspansi dada tidak penuh
e.  Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a.  Nadi lemah , tidak teratur
b.  Takikardi
c.  TD meningkat / menurun
d.  Edema
e.  Gelisah
f.   Akral dingin
g.  Kulit pucat, sianosis
h.  Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
      Riwayat Keperawatan
1.   Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f.  Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
 i.  Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2.  Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus,
bedah jantung, dan disritmia.
3.  Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4.  Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah
cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5.  Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6.  Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7.  Postur, kegelisahan, kecemasan
8.  Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas,
nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial presure,
bunyi jantung, denyut jantung,
2. Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, cracles, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit pucat,
dan pitting edema.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.   Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2.    Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3.   Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4.    Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
5.    Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah jantung b/d NOC :
respon fisiologis otot jantung,          Cardiac Pump effectiveness
peningkatan frekuensi, dilatasi,          Circulation Status
hipertrofi atau peningkatan isi          Vital Sign Status
sekuncup Kriteria Hasil:
         Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
         Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
         Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
         Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
Cardiac Care
  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
  Catat adanya disritmia jantung
  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Faktor yang berhubungan :
          Hiperventilasi
          Penurunan energi/kelelahan
          Perusakan/pelemahan
muskuloskletal
          Obesitas
          Kelelahan otot pernafasan
          Hipoventilasi sindrom
          Nyeri
          Kecemasan
          Disfungsi Neuromuskuler
          Injuri tulang belakang
DS
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus
alterans
  Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor
bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC NIC
  Respiratory status :
Ventilation Airway Management
  Respiratory status : Airway          Posisikan pasien untuk memaksimalkan
patency ventilasi
  Vital sign Status          Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keperawatan selama….          Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Pasien
menunjukan keefektifan pola napas, tambahan
dibuktikan dengan :          Berikan bronkodilator ……….
         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Kriteria Hasil : Lembab
 Mendemonstrasikan batuk efektif          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dan suara nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
ada sianosis dan dyspneu (mampu          Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu          Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dengan mudah, tidak ada          Pertahankan jalan nafas yang paten
 -    Dyspnea pursed lips)          Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
-    Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang          Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
DO paten (klien tidak merasa tercekik, oksigenasi
-    Penurunan tekanan irama nafas, frekuensi pernafasan         Monitor vital sign
inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada          Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
-    Penurunan pertukaran udara suara nafas abnormal) teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
permenit  Tanda Tanda vital dalam rentang         Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
-    Menggunakan otot pernafasan normal (tekanan darah, nadi,          Monitor pola nafas
tambahan pernafasan)
-    Orthopnea
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi berlangsung
sangat  lama
-    Penurunan kapasitas vital
respirasi < 11- 24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
          Perubahan tekanan darah di
luar batas parameter
          Hematuria
         Circulation status
         Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a.       mendemonstrasikan status
sirkulasi
         Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
         Tidak ada
ortostatikhipertensi
         Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
b.       mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
  Gunakan sarung tangan untuk proteksi
  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi
          Oliguri/anuria    berkomunikasi dengan jelas dan
          Elevasi/penurunan sesuai dengan kemampuan
BUN/rasio kreatinin    menunjukkan perhatian,
Gastro Intestinal  konsentrasi dan orientasi
          Secara usus hipoaktif atau    memproses informasi
tidak ada    membuat keputusan dengan
          Nausea benar
          Distensi abdomen c.        menunjukkan fungsi sensori
          Nyeri abdomen atau tidak motori cranial yang utuh : tingkat
terasa lunak (tenderness) kesadaran mambaik, tidak ada
Peripheral  gerakan gerakan involunter
          Edema
          Tanda Homan positif
          Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
          Denyut nadi lemah atau tidak
ada
          Diskolorisasi kulit
          Perubahan suhu kulit
          Perubahan sensasi
          Kebiru-biruan

          Perubahan tekanan darah di

ekstremitas
          Bruit
          Terlambat sembuh
          Pulsasi arterial berkurang
          Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
          Abnormalitas bicara
          Kelemahan ekstremitas atau
 paralis
          Perubahan status mental
          Perubahan pada respon
motorik
          Perubahan reaksi pupil
          Kesulitan untuk menelan
          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
          Perubahan frekuensi respirasi
di luar batas parameter
          Penggunaan otot pernafasan
tambahan
          Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
          Abnormal gas darah arteri
          Perasaan ”Impending Doom”
(Takdir terancam)
          Bronkospasme
          Dyspnea
          Aritmia
          Hidung kemerahan
          Retraksi dada
          Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
          Hipovolemia
          Hipervolemia
          Aliran arteri terputus
          Exchange problems
          Aliran vena terputus
          Hipoventilasi
           Reduksi mekanik pada vena
dan atau aliran darah arteri
          Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
          Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
          Keracunan enzim
          Perubahan afinitas/ikatan O2
dengan Hb
          Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
4 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
  Respiratory Status : Gas exchange
kongesti paru, hipertensi
  Respiratory Status : ventilation Airway Management
pulmonal, penurunan perifer   Vital Sign Status
Kriteria Hasil :          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
yang mengakibatkan asidosis
  - Mendemonstrasikan peningkatan jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan curah ventilasi dan oksigenasi yang          Posisikan pasien untuk memaksimalkan
adekuat ventilasi
jantung.
  - Memelihara kebersihan paru paru          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
dan bebas dari tanda tanda distress jalan nafas buatan
Definisi : Kelebihan atau pernafasan          Pasang mayo bila perlu
kekurangan dalam oksigenasi   - Mendemonstrasikan batuk efektif          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan atau pengeluaran dan suara nafas yang bersih, tidak         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
karbondioksida di dalam ada sianosis dan dyspneu (mampu          Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
membran kapiler alveoli mengeluarkan sputum, mampu tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada          Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik : pursed lips)          Berika bronkodilator bial perlu
           Gangguan penglihatan   - Tanda tanda vital dalam rentang          Barikan pelembab udara
           Penurunan CO2 normal          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
           Takikardi keseimbangan.
           Hiperkapnia          Monitor respirasi dan status O2
            Keletihan
           somnolen
           Iritabilitas Respiratory Monitoring
           Hypoxia
           kebingungan          Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
           Dyspnoe usaha respirasi
           nasal faring          Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
           AGD Normal penggunaan otot tambahan, retraksi otot
           sianosis supraclavicular dan intercostal
           warna kulit abnormal (pucat,          Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman)          Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
           Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
           hiperkarbia          Catat lokasi trakea
           sakit kepala ketika bangun          Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
           frekuensi dan kedalaman paradoksis )
nafas abnormal          Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
Faktor faktor yang tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
berhubungan :          Tentukan kebutuhan suction dengan
-       ketidakseimbangan perfusi mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
ventilasi utama
-      perubahan membran kapiler-          Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
alveolar mengetahui hasilnya

5 Kelebihan volume cairan b/d NOC : Fluid management

berkurangnya curah jantung,   Electrolit and acid base balance   Pertahankan catatan intake dan output yang
retensi cairan dan natrium oleh   Fluid balance akurat
ginjal, hipoperfusi ke jaringan   Pasang urin kateter jika diperlukan
perifer dan hipertensi pulmonal Kriteria Hasil:   Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
         Terbebas dari edema, efusi, cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
Definisi : Retensi cairan anaskara   Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
isotomik meningkat          Bunyi nafas bersih, tidak ada MAP, PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik : dyspneu/ortopneu   Monitor vital sign
-     Berat badan meningkat pada          Terbebas dari distensi vena   Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
 waktu yang singkat jugularis, reflek hepatojugular (+) (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
-     Asupan berlebihan dibanding          Memelihara tekanan vena   Kaji lokasi dan luas edema
output sentral, tekanan kapiler paru, output   Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
-     Tekanan darah berubah, jantung dan vital sign dalam batas intake kalori harian
tekanan arteri pulmonalis normal   Monitor status nutrisi
berubah, peningkatan CVP          Terbebas dari kelelahan,   Berikan diuretik sesuai interuksi
-     Distensi vena jugularis kecemasan atau kebingungan   Batasi masukan cairan pada keadaan
-     Perubahan pada pola nafas,          Menjelaskanindikator kelebihan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, cairan   Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
suara nafas abnormal (Rales atau muncul memburuk
crakles), kongestikemacetan Fluid Monitoring
paru, pleural effusion   Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
-     Hb dan hematokrit menurun, dan eliminaSi
perubahan elektrolit, khususnya   Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
perubahan berat jenis ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
-     Suara jantung SIII diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
-     Reflek hepatojugular positif disfungsi hati, dll )
-     Oliguria, azotemia   Monitor serum dan elektrolit urine
-     Perubahan status mental,   Monitor serum dan osmilalitas urine
kegelisahan, kecemasan   Monitor BP, HR, dan RR
  Monitor tekanan darah orthostatik dan
Faktor-faktor yang perubahan irama jantung
berhubungan :   Monitor parameter hemodinamik infasif
Mekanisme pengaturan melemah   Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
Asupan cairan berlebihan perifer dan penambahan BB
Asupan natrium berlebihan   Monitor tanda dan gejala dari odema
 DAFTAR PUSTAKA

Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam

http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses pada 6
Juli 2020)
Fachrunnisa dkk. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kualitas Tidur Pada Pasien
Congestive Heart Failure, JOM Vol 2 No 2, Oktober 2015
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
http://ucs.sulsellib.net//index.php?p=show_detail&id=32538 (diakses 6 juli 2020)
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatu

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1 edisi 3. Jakarta. Media Aesculapius