ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. L DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

DI RT 010 RW 001 KELURAHAN KUNCEN LAMA KAB. SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ANDINA EMA RETANG

07119004

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITS NGUDI WALUYO
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. L DENGAN HIPERTENSI

DI RT 010/ RW 001, KELURAHAN KUNCEN LAMA KAB. SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian: Rabu 04 desember 2019 Pukul 16.00 wib.
A. Identitas

Nama : Ny. L
Umur : 53 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kuncen lama RT 02/RW 01
Pekerjaan atau riwayat pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Diagnosa medik : Hipertensi
Masalah keperawatan :

Identitas penangung Jawab :

Nama : Tn. A
Umur : 29
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuncen lama RT 02/RW 01
Hubungan dengan klien : Anak

2
B. Keluhan Utama
Ny. L mengatakan sering pusing dan nyeri pada bagian tengkuk. Pasien cepat merasa
lelah.
C. Riwayat kesehatan Sekarang
Saat pengkajian Ny.L mengatakan kepala sering merasa pusing dan nyeri pada bagian
tengkuk. Pasien juga sering merasa lelah hal itu dirasakan ketika Ny. L kebanyakan
beraktivitas. Pasien mengatakan belum mengetahui apa itu hipertensi dan diet-diet
hhipertensi.
Upaya yang dilakukan selama ini yaitu minum obat amlodipine dari dokter, setiap 1
bulan sekali pasien mengontrol kesehatannya di dokter keluarga.
Pasien juga sudah pernah mengkonsumsi jus mentimun namun tidak ada perubahan
dikarenakan pasien tidak rutin dan tidak menyukai rasa dari jus tersebut. Pasien juga
pernah mencoba rebusan seledri tetapi tidak rutin, pasien merasa tidak nyaman
dengan rasanya sehingga tidak ada perubahan.
Pasien mengatakan ingin mengetahui, apakah ada buah yang dapat menurunkan TD
selain mentimun dan seledri.

D. Riwayat kesehatan dahulu

Ny. L mengatakan memiliki vertigo 2 bulan yang lalu dan memiliki magh.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. L mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama
dengan Ny. L
F. Riwayat lingkungan hidup
Klien mengatakan tinggal dirumah bersama anaknya
G. Riwayat rekreasi
Ny. L mengatakan tidak sering berekreasi.
H. Sumber /sistem pendukung yang digunakan
1) Sumber pendapatan : dari anaknya
2) Sumber support sosial : Klien mengatakan mendapat suport dari anak
– anak nya.

3
A. Deskripsi Hari Khusus

B. Tinjauan Persistem

1. Keadaan umum : Baik (Composmentis)

TTV:
Tekanan darah :160/90 mmHg.
Nadi : :98 x/ menit
RR : 36,5’C
Pernafasan : 20 x/menit

2. Kulit dan Kuku

Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, warna kuku merah muda, tidak ditemukan lesi,
tidak ada pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan parut, kuku bersih, tidak
ada kelainan pada kuku, tidak ada lepuh/ bulla, tidak ditemukan adanya ulkus.
Palpasi:
Tekstur kulit halus, turgor kulit baik, tidak ada pitting edema, CRT < 2 detik ,
suhu perifer hangat
3. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal. Bersih, warna rambut sudah memutih,kulit kepala
bersih, distribusi rambut normal, sedikit ada kerontokan,tidak ada benjolan
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi :
Kondisi Mata : tidak ditemukan ptosis ,kedua mata simetris, iris kecoklatan,
Konjungtiva merah muda, sklera putih, korea jernih, pupil unisokor, tidak
ditemukan peradangan, tidak ditemukan katarak, sudah mengalami perubahan
dalam penglihatan, pandangan kabur jika jarak jauh, gerakan bola mata

4
 normal (tidak ditemukan adanya nistagmus /pergerakan secara spontan), klien
masih mampu melihat pada jarak kurang lebih 60 cm saat pemeriksaan. Buta
warna tidak terkaji.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
5. Telinga
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri simetris, warna sama dengan bagian kulit lainnya,
tidak ada lesi dan peradangan, telinga bagian dalam dan bagian luar bersih.
Membran timpani: tidak ada perdarahan, peradangan maupun serumen atau
kotoran. Test bisikan bilangan : Ny. L tmampu menyebutkan kembali angka
“tujuh enam” pada telingan kanan dan kiri, Ny. L mampu mendengar ucapan
yang . Test Arloji : positif kanan dan kiri.
Palpasi :
daun telinga dan Prosessus mastoideus tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung dan sinus
Inspeksi :
Tidak ada kelainan bentuk tulang hidung, warna kulit hidung sama dengan
warna kulit lainnya, tidak ada peradangan, lubang hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada pengeluaran berupa darah, sekret dll. Penciuman tidak
mengalami gangguan.
Palpasi :
Batang hidung dan jaringan lunak tidak mengalami nyeri tekan, tidak terdapat
massa.
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi :
warna bibir merah muda, simetris, lembab, tidak ada kelainan kongenital,
pembengkakan, lesi atau ulkus. Gigi : lengkap, bersih warna kehitaman dan
sudah mulai mengalami karies. Gusi bersih, tidak ada lesi tumor atau
pembengkakan. Lidah merah muda, bersih, tidak sejajar. Tidak mengalami
pembesaran tonsil.
Palpasi:
tidak ada pembengkakan, tumor dan nyeri tekan.
Temuan lain : tidak ada

5
8. Leher
Inspeksi:
simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya tidak ada jaringan
parut, massa dan pembengkakan.
Simetris, tidak ada jaringan parut,tidak ada pembengkakan, tidak ditemukan
kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada nyeri
tekan.
Palpasi :
Tidak ditemukan kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Payudara
klien mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan yang berhubungan
payudara.
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak kelainan bentuk dada. Terdapat kelaianan bentuk
tulang belakang : kifosis
Pernapasan
Frekuensi 20 x/menit irama reguler dan simetris.
Inspeksi : Tidak ada retraksi, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : redup disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
11. . Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak tampak iktus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm di ICS 4 dan ICS 5 midklavikula
Nadi perifer teraba, frekuensi : 96 x/memit
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
12. Sistem persyarafan

6
 Kesadaran compos mentis , GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5 , PM tidak mampu
berorentasi terhadap waktu tetapi mampu berorentasi terhadap orang dan
tempat
Fungsi saraf Cranial:
a. NC1 ( Olfaktori / penciuman : klien mampu membedakan wangi
minyak dan kopi
b. NCII ( Optik / penglihatan ): klien mampu membaca saat diminta
untuk mebaca dengan tulisan yang besar mampu melihat dan mengenal
orang.
c. NCIII ( okulomotor/ gerakan ekstraokuler mata,kontriksi-dilatasi
pupil) : pupil isiokor kanan dan kiri
d. NCIV (troklear ) : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
e. NCV (trigeminal) : reflek kornea baik saat diberikan sentuhan ringan
pada kornea,mampu merasakan sentuhan ringan dan nyeri pada bawah
f. NCVI (abdusen): klien mampu menggerakan bola mata kesamping
g. NCVII (Fasial) :simetris saat klien di minta tersenyum,
mengembungkan pipi, menurunan dan menaikan alis mata
h. NCVIII (Audiotori) : klien hanya mampu mendengar kata-kata yang
dibicarakan dengan nada yang keras/kuat.
i. NCIX (glosofarigeal) : klien mampu membedakan rasa asam, asin
atau manis, PM mengalami kesulitan dalam menggerakan lidah
j. NCX (vagus) :klien mampu bersuara walaupun pelan, reflek
gag/muntah (+)
k. NCXI (aksesoris): klien mampu mengangkat bahu, mampu
memalingkan kepala kesisi yang di tahan saat pemeriksaan.
l. NCXII (hipoglosal) : klien mampu menggerakan lidahnya dari satu
sisi ke sisi lain
Fungsi saraf sensoris:
Ny. L mampu berespon terhadap suhu,sentuhan dan nyeri
Fungsi saraf Motorik
Ny.L mampu beraktivitas dengan sendiri tanpa bantuan orang lain
13. Gastrointestinal
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka,

7
 Auskultasi : peristaltic 16 x/mnt
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak nyeri tekan pada perut
Lingkar abdomen : tidak dikaji
14. Perkemihan
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan Ny. L
15. Muskuluskeletal
Inspeksi :
tidak ditemukan adanya lesi dan tremor
Palpasi:
Tonus otot : Ekstermitas atas : Kanan : 3 Kiri: 3
Ekstermitas Bawah: Kanan: 3 Kiri : 3
Kekuatan otot : Ekstermiats atas: Kanan: 3 Kiri 3
Ekstermitas bawah : Kanan: 3 Kiri:3
Rentang gerak terbatas tidak terdapat edema
Keterangan : 3: Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya
dengan menggerakan telapak tangan dan jari.

16. Sistem Endokrin

Tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada riwayat penyakit DM
17. Genitalia dan Anal
Suami Ny. L mengatakan tidak ada gangguan pada daerah genitalia dan anal
pada Ny. L.

I. Pengkajian psikososial, ekonomi dan spiritual

1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain : mampu berinteraksi
Kebiasaan berinteraksi dengan teman : sering
Stabilitas emosi : stabil
Frekuensi kunjungan keluarga :
Tidak ada pertengkaran dan kecurigaan dengan teman
Tidak ada temuan lain.
2. Sosial ekonomi
Pekerjaan : Ny. L mengatakan seorang Ibu rumah tangga

8
 Penghasilan : dari anaknya
Asuransi kesehatan/ jaminan
pelayanan keshatan : Ny. L mengatakan memiliki BPJS
Jumlah keluarga : 3 orang
3. Identifikasi masalah emosional
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Klien mengalami susah tidur hamper 1 tahun
b. Apakah klien merasa gelisah?
Klien mengatakan tidak pernah merasa gelisah.
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
Klien mengatakan tidak pernah murung dan menangis
d. Apakah klien sering was – was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah khawatir

Lanjut ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan tahap 1 “ya”

Pertanyaan tahap 2

a. keluhan lebih dari 3 bulan : tidak

b. ada atau banyak pikiran? : tidak

c. Ada gangguan atau

masalah dengan keluarga lain? : Tidak

d. Menggunakan obat : Tidak

e. Cenderung mengurung diri? : Tidak ada

Interpretasi hasil :Tidak ada

Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah
emosional (+)

J. Pengkajian Fungsional Klien

1. Indeks KATZ
Termasuk / kategori manakah klien ?
a) mandiri dalam makan, kontinnensia ( BAK dan BAB ), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b) Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi di atas

9
 c) Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d) Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi di lain
e) Mandiri kecuali mandi, berpakian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f) Mandiri kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi
lain
g) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h) lain – lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
efektif dari orang lain, seorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2. Modifikasi dan Barthel indeks

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi: 1x/hari

Jumlah : sedang
Jenis : nasi merah, sayur,
tahu, buah

2 Minum 5 10 Frekuensi 6-7 gelas/ hari

Jenis ; air putih, teh

3 Berpindah dari kursi roda 10 15 Mandiri

ke tempat tidur

4 Personal toilet ( cuci 0 5 Frekuensi 2 kali sehari

muka, menyisir rambut ,
gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10 Mandiri

( mencuci pakian,
menyeka tubuh dan
menyiram )

6 Mandi 5 5 2 kali sehari

7 Jalan di permukaan datar 0 10 Frekuensi sering

8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri

9 Mengenakan pakian 5 10 Mandiri

10 Konrol Bowel 5 10 Frekuensi : 2 kali sehari

10
 Konsistensi : lembek

11 Kontrol Bleder 5 10 Frekuensi : 5 – 6 kali

sehari warna kuning

12 Olaraga /latihan 5 10 Mandiri

13 Rekreasi /pemanfaatan 5 10 1 kali sebulan

waktu luang

Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 :ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan :130 mandiri

3. Skor NORTON

Aspek yang dikaji Score

Kondisi Fisik
4
a. Baik 3
b. Lumayan
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1

Kesadaran
a. Composmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma
1

Aktivitas
1. Ambulan 4
2. Ambulan dengan bantuan 3
3. Hanya bisa duduk 2
4. Tiduran
1

Mobilitas
1. Begerak bebas 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Tidak bisa bergerak
1

11
 Inkontinensia
1. Tidak ada 4
2. Kadang-kandang 3
3. Sering inkontinensia urin 2
4. Inkontinemsia urin dan alvi
1

SCORE 20

Keterangan score ;
16-20 : kecil sekali atau tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi

Interpretasi / kesimpulan :20 (kecil sekali / tak terjadi dekubitus)

K. Pengkajian Status Mental klien

1. SPMQ (short Portable Mental Status Quesioner) Identifiksai tingkat intelektual
Instrusksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dengan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini? √

2 Hari apa Sekarang ? √

3 Apa nama tempat ini ? √

4 Dimana alamat anda? √

5 Berapa umur anda ? √

6 Kapan anda lahir(minimal tahun lahir )? √

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √

8 Siapa Indonesia sebelumnya? √

9 Siapa nama ibu anda ? √

10 Berapa 20-3?tetap mengurangi 3 dari tiap √

angka baru semua secara menurun berurutan
.

Jumlah 10

Interpretasi Hasil

12
 Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual Sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual Berat
Interpretasi / kesimpulan : salah 0 – 2 ( Fungsi intektual utuh)

2. MMSE ( Mini Mental status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental

N Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

o
Max Klien

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

Tahun √

Musim √

Tanggal √

Hari √

Bulan √

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang ?

negara Indonesia √

Provinsi jawa tengah √

kota semarang √

Dusun kuncen lama √

Rt 02 Rw 01 √

2 Registrasi 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1

detik untuk menggunakan masing masing
obyek kemudian tanyakan kepada klein
mengenai obyek tadi.

Buku √

Bulpen √

Kertas √

13
 Registrasi 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1
detik untuk menggunakan masing masing
obyek kemudian tanyakan kepada klein
mengenai obyek tadi.

Buku √

Bulpen √

Kertas √

3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kalkulasi kemuadian dikurangi 7 sampai 5 kali

93 √

86 √

79 √

72 √

65√

4 Mengingat 2 3 Minta klien unuk menyebutkan dua obyek

pada no 2 bila benar untuk masing masing
point 1

Buku √

Bulpen √

Kertas √

5 Bahasa 9 9 Tunjukan satu benda dan tantakan pada

pasien

Jam Tangan √

Minta klien untuk mengulangi kata tidak

ada jika dan atau tetapi bila benar 1 point

√ tidak ada jika

√ Dan

√ Atau

√ tetapi

Minta klien untuk mengikuti peritah

berikut terdiri dari 3 langkah: ambil kertas

14
 di tangan anda. Lipat dua dan taruh di
lantai

Ambil kertas √

Lipat dua √

taruh di lantai √

Perintah klien untuk hal berikut

Tutup mata anda

Aktifitas sesuai perintah tutup mata √

Total Nilai 31

Interpretasi Hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi / kesimpulan : Total skor 31, jadi dapat di simpulkan aspek
kognitif dari fungsi mental lansia baik

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrumen

No Pertanyaan Jawaban yang

Sesuai

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK √

anda?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √ YA

minat/kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √ YA

4 Apakah anda merasa sering bosan? √ YA

5 Apakah anda mempunyi semangat yang baik setiap TIDAK √

saat?

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan √ YA

15
 terjadi pada anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK √

hidup anda?

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA√

9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi √ YA

keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √ YA

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?

11 Apakah anda pikir bawah kehidupan anda sekarang TIDAK √

menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan √ YA

anda saat ini?

13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK √

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda anda tidak √ YA

ada harapan?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik √ YA

keadaannya dari pada anda ?

Total Score 1

Keterangan
Score 5-9 :kemungkinan Depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Iterpretasi / kesimpulan : Jumlah 1 : Ny. L tidak mengalami depresi
4. Pengkajian kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety ( HIRS – A )

Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan

Nilai 1 : Gejala ringan

Nilai 2 : Gejala sedang

Nilai 3 : Gejala berat

Nilai 4 : Gejala sangat berat

penilaian derajat kecemasan score :

< 14 = tidak ada kecemasan

16
 14 -20 =kecemasan ringan

21 -27 =kecemasan sedang

28 -41 = kecemasan berat

42 -56 =kecemasan berat sekali/panik

alat ukur HRS –A (Hamilton Rating Scale for Anxiety)

N Pernyataan 0 1 2 3 4 Skore
o

1 Perasaan cemas
a. cemas *
b. firasat buruk *
c. takut akan fikiran sendiri *
d. mudah tersinggung *

2 Ketegangan
a. merasa tegang *
b. lesu *
c. tidak bisa istirahat tenang *
d. mudah terkejut *
e. mudah menangis *
f. gemetar *
g. gelisah *

3 Ketakutan
a. pada gelap *
b. pada orang asing *
c. ditinggal sendiri *

4 Gangguan tidur
a. sukar tidur *
b. terbangun malam hari *
c. tidur tidak nyenyak *
d. bangun dengan lesu *
e. banyak mimpi-mimpi (mimpi burk) *

5 Gangguan kecerdasan
a. sukar konsenttrasi *

17
 b. daya ingat menurun *
c. daya ingat buruk *

6 Perasaan depresi (murung)

a. hilangnya minat *
b. sedih *
c. bangun dini hari *
d. perasaan berubah-ubah *

7 Gejala somatik/ fisik otot

a. sakit dan nyeri otot-otot *
b. kaku *
c. kedutan otot *
d. gigi gemerutuk *
e. suara tidak stabil *

8 Gejala somatik/ fisik (sensorik)

a. tinitus (telinga berdering) *
b. penglihatan kabur *
c. muka merah atau pucat *
d. merasa lemas *

9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh

darah)
a. takikardia ( denyut jantung cepat) *
b. berdebar-debar *
c. nyeri dada *
d. denyut nadi mengeras *
e. rasa lesu/ lems seperti mau pingsan *

10 Gejala respiratori (pernafasan)

a. rasa tertekan atau sempit didada *
b. rasa tercekik *
c. sering menarik nafas *
d. nafas pendek atau sesak *

11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)

a. sulit menelan *
b. perut melilit *
c. gangguan pencernaan *
d. nyeri sebelum/sesudah makan *
e. rasa penuh dan kembung *
f. mual dan muntah *
g. BAB lembek atau konstipasi *

18
12 Gejala urogenital (perkemihan)
a. Sering BAK *
b. Tidak dapat menahan air seni *

13 Gejala autonom
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat

14 Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *

L. Pengkajian Perilaku Terhadap kesehatan

C. Pengkajian Prilaku Terhadap kesehatan
Kebiasaan merokok : klien tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Kebutuhan nutrisi :
frekuensi makan 1x sehari kadang lebih, jumlah makanan yang dimakan 1 porsi
habis, makan buah-buahan.
Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutrional Assessment (MNA) :
BB :78 Kg
TB :140 Cm
FORM SKRINING
a. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
2 : klien tidak kehilangan nafsu makan
b. Kehilangan berat badan dalam 3 bulan terakhir?
3 : klien tidak mengalami kehilangan berat badan
c. Kemampuan melakukan mobilitas?
2 : klien dapat berjalan atau pergi dengan leluasa

19
d. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir?
2 : tidak
e. Mengalami masalah neuropsikologis?
2 : klien tidakmengalami masalah psikologis
f. Nilai IMT ( Indeks Massa Tubuh)
IMT 28 berat badan berlebihan

SKOR SKRINNING
Sub total maksimal 14
Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyi resiko tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika niali ≤11 : mungkin mengalami mal nutrisi, lanjutkan mengisi form
penilaian

Mini Nutrisional Assessment

II. Penilaian
Formulir penilaian
a. Apakah anda tinggal mandiri?
1= Ya
b. Apakah anda menggunakan lebih dari 3 macam obat perhari?
1= Tidak
c. Apakah anda luka akibat tekanan atau luka di kulit?
1= Tidak
d. Berapa kalli anda menngkonsumsi makanan lengkap/utama per hari?
1= 2 kali
e. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?

f. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau

lebih?
1= Ya
g. Berapa banyak cairan (air, jus, the, kopi, susu) yang dikonsumsi per
hari?
0,5= 3-5 gelas
h. Bagaimana cara makan?
2= Makan sendiri tanpa kesulitan apapun

20
 i. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
2= Tidak ada masalah gizi
j. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang seumuran,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan dengan
orang tersebut?
1,0= Sama baiknya

k. Lingkar lengan atas

30 cm
l. Lingkar betis
37 cm

PENILAIAN SKOR:
i. Skor skrinning
ii. Skor penilaian skor total indicator malnutrisi (maksimum 30)

Kurang dari 17-23,5

Kurang dari 17-23,5

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi : frekuensi makan 1x sehari, jumlah makanan yang dimakan 1

porsi habis.

2. Pemenuhan kebutuhan cairan: frekuensi >3 gelas , jenis minuman air putih, teh
3. Kebiasaan tidur : jumlah waktu tidur lebih dari 6 jam, tidak ada gangguan tidur.
Penggunaan waktu luang: nonton TV dan pengajian
4. Pola Eliminasi BAB: frekuensi 1 x perhari, konsistensi lembek, tidak ada
gangguan BAB
5. Pola eliminasi BAK: Frekuensi 5 – 6 kali perhari, warna urin kuning jernih, tidak
ada gangguan BAK.
6. Pola aktifitas : Ny. L dapat beraktifitas semua kebutuhan tanpa bantuan orang lain
7. Pola pemenuhan personal hygiene: mandi 2x sehari, memakai sabun, sikat gigi 2x
sehari , menggunakan pasta gigi, berganti pakian bersih 1x sehari.

21
M. Pemeriksaan penunjang (-)
-
N. Program Terapi
Amlodipine

ANALISA DATA

N HARI / DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

O TGL

1 Selasa, Data Subyektif : Arteri besar Nyeri Akut Andin

10 kehilangan Kategori :
Desemb - Ny. L mengatakan kelenturan dan psikologis
er 2019 sering merasa sakit menjadi kaku Subkategori :
bagian tengkuk dan nyeri dan
merasa pusing kenyamanan
P : peningktan TD Pembuluh darah Kode D.0077
tidak dapat Hal. 172
Q : nyeri seperti di remas mengembang (SDKI)

R : nyeri pada tengkuk

S:3 Vasokonstriksi
pembuluh darah
T : hilang timbul

-Ny. L mengatakan cepat

Peningkatan
lelah bila melakukan
tekanan vaskuler
banyak aktivitas.
cerebral

Data Obyektif : Nyeri

-Ny.L tampak
memegangi kepala

TTV

TD :160/90 mmHg
Nadi :98 x/ menit
RR : 36,5’C
RR : 20 x/menit

22
 2 Selasa, Data Subyektif : Hipertensi Defesiensi Andin
10 - Pasien pengetahuan.
Desemb mengatakan
belum Kategori :
er 2019 perilaku
mengetahui apa
itu hipertensi dan
Kurang informasi Subkategori :
diet-diet
hhipertensi. mengenai penyakit penyuluhan
dan
- Pasien juga sudah dan terapi
pembelajaran
pernah
mengkonsumsi Kode :
jus mentimun D.0111
namun tidak ada
perubahan Hal. 246
Defisiensi
dikarenakan
pengetahuan (SDKI)
pasien tidak rutin
dan tidak
menyukai rasa
dari jus tersebut.
- Pasien
mengatakan ingin
mengetahui,
apakah ada buah
yang dapat
menurunkan TD
selain mentimun
dan seledri.

Data Obyektif:
-pasien belum mengerti
tentang hipertensi dan
diet-diet hipertensi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (D.0777)

2. Defesiensi pengetahuan berhubungan dengan dengan kurang informasi (D.0111)

23
IV. RENCANA KEPERAWATAN

N Hari /Tgl Dx NOC NIC

O

1 Selasa, 10 Nyeri akut Setelah dilakukan NIC: Pemijatan (1480)

Desember berhubungan tindakan keperawatan Aktivitas aktivitas :
2019pukul dengan agen selama 3 kali 1. Memberikan jus
15.00 cedera biologis pertemuan diharapkan semangka
klien dapat mengontol 2. Memilih lokasi yang
nyeri nya akan di lakukan
NOC: kontrol nyeri pemijatan
(1605) 3. Dorong klien untuk
Dengan kriteria hasil : melakukan nafas dalam
1. klien dapat dan rileks selama
menunjukan pemijatan
penyebab nyeri 4. Memberikan jus
yang terjadi dari belimbing
skala 2 menjadi 3 5. Melakukan rendam air
2. klien dapat hangat
mengenali apa 6. Mendemonstrasikan
yang terjadi dengan rendam kaki air
gejala nyeri dari hangat
skala 3 menjadi 7. Mendemontrasikan
skala 4 reflek pijat kaki
3. klien dapat 8. Evaluasi dan
melaporkan nyeri dokumentasi respon
yang terkontrol dari terhadap aplikasi panas
skala 2 menjadi dan dingin.
skala 3

2 rabu, 03 Defesiensi Pengetahuan :

des 2019 manajemen penyakit Pengajaran : peresapan
pengetahuan
Pukul Akut latihan (5612) (latihan
berhubungan
10.00
senam anti hipertensi)
dengan kurang 1. Diet yang
dianjurkan
informasi 1.Monitor keterbatasan
(184722)
Dipertahankan fisik dan psikologis
Doamin 5
pada skala 2
pasien
persepsi/kognitif (pengetahuan
terbatas 2.Informasikan pasien

24
kelas 4. kognisi ditingkatkan ke mengenai tujuan dan
(00126) skala manfaat dari latihan yang
3(pengetahuan
diresepkan
sedang)
2. Faktor –faktor 3.Instruksikan pasien
penyebab dan bagaimana melakukan
faktor yang
latihan rutin setiap hari
berkonstribusi
(184701) 4.Intruksikan pasien untuk
dipertahankan pada melaporkan gejala dan
skala 2
kemungkinan masalah
(pengetahuan
terbatas di yang terjadi (nyeri,
tingkatkan ke skala pusing, pembengkakan
3 (pengertahuan
sedang) Pendidikan kesehatan
(5510)
1. Tentukan pengetahuan
kesehatan dan gaya
hidup perilaku pada
keluarga
2. Melakukan pendidikan
kesehatan tentang diet
hipertensi
3. Bantu individu,
keluarga dan
masyarakat untuk
memperluas keyakinan
dan nilai – nilai
kesehatan

Pengajaran: peresepan diet

(5614)
1. Kaji tingkat
pengetahuan pasien
mengenai diet yang
disarankan
2. Jelaskan pada pasien
mengenai tujuan
kepatuhan terhadap diet
yang di sarankan
3. Instruksikan pasien
untuk menghindari
makanan yang pantang
dan mengkonsumsi
makanan yang
diperbolehkan.

25
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX Hari /tgl Tindakan Respon dan hasil Paraf

1,2 Selasa, 10 1. Mengukur tekanan DS:

Desember darah - Ny. S mengatakan
2019 bersedia dilakukan Andin
Pukul 15.00 pengukuran darah
- Ny. S mengatakan
pusing

DO:

- Tekanan Darah 160/90

mmHg

2 Jam 15.10 2. Mengkaji tingkat DS: Andin

pengetahuan - Ny. S mengatakan
pasien mengenai setelah diberikan
diet yang di pendidikan kesehatan
sarankan tentang diet hipertensi
sudah mengetahui
tentang diet hipertensi

DS:
2 Jam 15.25 3. Menjelasakan pada
- Ny. S mampu
pasien mengenia
menyebutkan makanan
tujuan kepatuhan
yang pantang untuk
terhadap diet yang
dikonsumsi seperti
disarankan
santan, ikan asin dll.
Andin
- Tekanan Darah
160/100 mmHg

DS:
2 15.30 4. Mengevaluasi
- Ny. S mengatakan
tentang pendidikan
sudah mengatakan
kesehatan yang
mengetahui setelah
diberikan
dijelaskan tujuan
kepatuhan diet
hipertensi dan mau

26
 mau menerapkan di
pola makanya dalam
sehari-hari

DO.
- Ny. S terlihat sudah
memahami tentang
kepatuhan diet
hipertensi, ketika di
tanya mampu
menjawab.

1 Jam 15.40 1. Melakukan DS: Andin

pemijatan refleksi - Ny. S bersedia untuk
kaki dilakukan pemijatan
refleksi kaki

DO:
- Ny. S sudah mampu
menjawab pertanyaan
tentang langkah –
langkah pemijatan
serta manfaatnya

2. Mengevaluasi dan DS:

mendokumentasi - Ny. S mengatakan Andin
senang dilakukan pijat
refleksi kaki

DO:
- Ny. S bersedia
menerapkan dalam
kehidupan sehari –
hari

Jam 15.55 3. memberikan cara

DS : Andin
membuat jus
semangka dan jus pasien mengatakan
semangka mau di berikan jus
semangka.

DO :

27
 - Ny L mampu
menjelakan
kembali cara
membuat jus
semangka dan
pasien suka untuk
minum jus
semangka.

1 Rabu, 11 1. Melakukan rendam DS: Andin

Desenber kaki air hangat - Ny. S mengatakan
2019 bersedia untuk
dilakuakn rendam kaki
air hangat untuk
menurunkan tekanan
darah tinggi

DO :
- Ny. S mampu
menjawab pertanyaan
tentang cara rendam
kaki dengan air hangat
serta alat yang
dibutuhkankan

2. Mengevaluasi dan DS: Andin

dokumentasi - Ny. S senang ketika
kaki dengan air hangat
dan

DO :

Ny. S mampu
menjawab pertanyaan
tentang langkah –
langkah rendam kaki
air hangat

1. Memberikan jus DS : Andin

belimbimg dan
langkah-langkah - Ny L mengatakan
pembuatan jus akan minum jus
belimbing belimbing
Dan akan selang-

28
 seling minum jus
semangka dg jus
belimbing

DO :

- Pasien mampu
menjawab
langkah-langkah
dalam pembuatan
jus belimbing

2. Mengevaluasi dan
dokumentasi DS :
Andin
- Pasien
mengatakan akan
bergantian minum
jus

D0 :

- Pasien tampak
senang bias
mengetahui jus
lain untuk
menurunkan TD

1.2 Kamis 1. Melakukan DS : Andin

12 pengukuran
Desember tekanan darah pasien
2019 mengatakan mau
di lakukan
pemeriksaan TD

DO :

- TD 140/80 mmHg
- Ada perubahan
TD dari 160/90
menjadi 140/80
mmHg.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

29
DX Hari/ tanggal Perkembangan klien Paraf

2 Selasa, 10 1. S : Andin
Desember 2019 - Ny. L mengatakan sudah mengerti
tentang diet hipertensi
- Ny. L mengatakan senang diberikan
penyuluhan kesehatan diet hipertensi

O:

- Ny. L tampak memperhatikan dan

aktif bertanya saat diberikan
penyuluhan kesehatan tentang diet
hipertensi
- Tekanan darah 160/90 mmHg

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Mengevaluasi kembali tentang diet

hipertensi

1 Selasa 10 des 2. S: Andin

2019 - Ny. L mengatakan masih ingat
tentang diet hipertensi
- Ny. L mengatakan sudah nyaman
dengan posisinya dan bersedia
diajarkan teknik pijat kaki untuk
penurunan tekanan darah.
- Ny. L mengatakan rasa pijitannya
enak
- Ny. L mengatakan merasa rilexs dan
nyaman saat dipijit

30
 O:
- Ny. L tampak tidur terlentang, saat
pemijatan pasien tampak rileks dan
memperhatikan setiap gerakan .
- Klien tampak dapat mengingat semua
gerakan pijat yang diajarkan oleh
perawat.
- Klien tampak tenang saat dipijat
A : Masalah mulai teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1 3. S : Andin
- Pasien mengatakan sudah paham
tentang fungsi dan langkah-langkah
pembuatan jus semangka
- Pasien mengatakan suka minum jus
semangka
O:
- Pasien dapat mengulang kembali
langkah- langkah pembuatan jus
semangka.

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Kontrak waktu dengan pasien untuk

pemberian rendam hangat dan
pemberian jus semangka

Rabu, 11 des 1. S: Andin

2019 - Ny. L mengatakan masih ingat
langkah-langkah pijat refleksi dan
pembuatan jus semangka
- Mengatur posisi untuk rendam kaki

31
 air hangat
- Ny. L mengatakan merasa rilex dan
nyaman saat rendam kaki air hangat
O:
- Ny. L tampak duduk dengan
tenang saat rendam kaki air
hangat
- Ny. L tampak dapat mengingat
alat dan bahan untuk rendam kaki
air hangat

A: Masalah mulai teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. S :
- Ny L mengatakan mau Andin
mengetahui jus lain untuk
menurunkan hipertensi.
- Ny L mengatakan suka minum jus
belimbing
O:
- Ny L dapat mengingat kembali
cara membuat jus belimbing dan
waktu untuk minum jus belimbing
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

1,2 Kamis, 12 Des S:

2019
- Pasien mengatan tengkuk sudah tidak nyeri
lagi dan terasa lebih enakan
- Pasien mengatakan rutin minum jus
semangka dan belimbing
- Pada malam hari pasien juga merendam
kakinya

32
0:

- Pasien tampak sehat dan relax

- TD awal 160/90 mmHg menjadi 140/80
mmHg ( ada penurunan yang signifikan)

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan Intervensi

- Ingatkan pasien untuk selalu mengontrol

TD dengan memperhatikan diet
- Teratur minum jus yang sudah di ajarkan
serta pijat refleksi dan rendam hangat.

33