KUESIONER

HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK DENGAN KEJADIAN GANGGUAN

MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI DESA GEDANGANAK
KECAMATAN UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG

Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai gelar Sarjana Keperawatan

Oleh

Juvenalda Florencia Carbal

NIM. 010115A063

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2019
Kepada
Yth. Calon Responden
di IGD Rumah Sakit Pelita Anugerah
Kabupaten Demak

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo Ungaran :
Nama : Juvenalda Florencia Carbal
NIM : 010115A063
Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul, “Hubungan Perilaku
Merokok dengan Kejadian Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri di Desa
Gedanganak Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang”.
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan anda sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika anda tidak bersedia
menjadi responden, maka diperbolehkan untuk tidak ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Apabila anda menyetujuinya, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk pelaksanaan penelitian saya. Atas
perhatian dan kesediaan anda menjadi responden, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Juvenalda Florencia Carbal)

 LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Perilaku Merokok dengan Kejadian Gangguan

Menstruasi pada Remaja Putri di Desa Gedanganak
Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang
Tujuan Penelitian : Untuk menganalisis hubungan perilaku merokok dengan
kejadian gangguan menstruasi pada remaja putri di
Desa Gedanganak Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten
Semarang
Peneliti : Juvenalda Florencia Carbal

Peneliti telah menjelaskan tentang penelitian yang sedang dilaksanakan

oleh peneliti dan peneliti meminta kesediaan saya untuk menjadi responden dalam
penelitiannya.
Tanda tangan di bawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi
tentang penelitian ini. Saya mengerti bahwa catatan penelitian ini akan
dirahasiakan dan dijamin selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan
identitas dan semua jawaban yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan
pengolahan data. Bila sudah tidak diperlukan akan dimusnahkan dan hanya
peneliti yang mengetahui kerahasiaan data.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif
terhadap diri saya, oleh karena itu secara sukarela dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Responden

( )
 KUESIONER

HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK DENGAN KEJADIAN GANGGUAN

MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI DESA GEDANGANAK
KECAMATAN UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG

A. Demografi Responden
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Isilah jawaban pertanyaan pada tempat yang telah disediakan
2. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian ini.
3. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya karena kami
menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.
4. Bila dalam menjawab pertanyaan saudara mengalami kesulitan, tanyakan
langsung kepada peneliti.
5. Pilih jawaban yang anda rasa paling sesuai dengan keadaan diri anda
pada lembar jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda chek list
(√)
6. Terima kasih atas kesediaan saudara yang telah menjawab pertanyaan-
pertanyaan ini dan jika telah selesai dalam mengisi jawaban mohon
dikembalikan kepada kami

C. Pertanyaan Variabel Perilaku Merokok

Berilah tanda chek list (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :
1. SBB (sangat begitu banyak) : jika menurut anda sangat begitu banyak
2. SB (sangat banyak) : jika menurut anda sangat banyak
3. C (Cukup) : jika menurut anda cukup banyak
4. A (Agak) : jika menurut anda agak banyak
5. TSS (tidak sama sekali) : jika menurut anda tidak sama sekali
Berilah tanda chek list (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :
1. TP (tidak pernah) : jika anda merasa tidak pernah melakukan
2. J (jarang) : jika anda merasa jarang melakukan
3. T (Terkadang) : jika anda merasa terkadang melakukan
4. SR (sering) : jika anda merasa sering melakukan
5. Sl (selalu) : jika anda merasa selalu melakukan

Jawaban
No Pernyatan
TSS A C SB SBT
1 Kebiasaan merokok saya sangat
penting bagi saya
2 Saya menangani dan memanipulasi
rokok saya sebagai bagian dari ritual
merokok
No Pernyatan TP JR TD SR SL
3 Apakah Anda menempatkan sesuatu
di mulut Anda mengalihkan
perhatian Anda dari merokok?

4 Apakah Anda menghadiahi diri Anda

dengan sebatang rokok setelah
menyelesaikan tugas?
5 Jika Anda menemukan diri Anda
tanpa rokok, akankah Anda
mengalami kesulitan dalam
berkonsentrasi sebelum mencoba
sebuah tugas?
6 Jika Anda tidak diperbolehkan
merokok secara pasti tempat, apakah
Anda kemudian bermain dengan
rokok Anda bungkus atau rokok?
7 Lakukan isyarat lingkungan tertentu
yang memicu Anda merokok,
misalnya, kursi favorit, sofa, kamar,
mobil, atau minum alkohol?
8 Apakah Anda menemukan diri Anda
menyalakan rokok secara rutin
(tanpa keinginan)?
No Pernyatan TP JR TD SR SL
9 Apakah Anda menemukan diri Anda
menempatkan rokok yang tidak
menyala atau benda lain (pena, tusuk
gigi, permen karet, dll.) di mulutmu dan
mengisap untuk menghilangkan stres,
ketegangan atau frustrasi, dll.)
 10 Apakah bagian dari kenikmatan
merokok Anda datang dari langkah-
langkah (ritual) yang Anda ambil
saat menyalakan?
11 Ketika Anda sendirian di sebuah
restoran, bus terminal, pesta, dll.,
apakah Anda merasa aman, aman,
atau lebih percaya diri jika Anda
memegang rokok?
Sumber : Glover, Nilsson, Laflin & Persson, 2015. Developmental History
Of The Glover-Nilson Smoking Behavioural Questionare.
American Journal of Health Behaviour 29 (5), 443-455.

D. Pertanyaan Variabel Kejadian Gangguan Menstruasi

Berilah tanda chek list (√) pada salah satu jawaban dibawah ini :
1. Tidak : jika anda tidak mengalami
2. Ya : jika anda mengalami

Jawaban
No Pernyatan
Tidak Ya
Gangguan siklus
Polimenorea
1 Apakah anda mengalami siklus menstruasi < 21 hari?

2 Apakah anda pernah mengalami menstruasi 2 kali

dalam 1 bulan?
3 Apakah siklus menstruasi tersebut berlangsung setiap
bulan?
Oligomenorea
4 Apakah anda mengalami siklus menstruasi > 35 hari?

Amenore
5 Apakah anda pernah mengalami keterlambatan
menstruasi?
6 Apakah anda mengalami keadaan tidak adanya haid
untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut.
7 Apakah anda mengalami penurunan berat badan?

Jawaban
No Pernyatan
Tidak Ya
Jumlah darah mensturasi
Hipermenorea atau menoragia
8 Apakah darah yang keluar lebih banyak dari biasanya (> 8
hari)?
9 Apakah banyak perdarahan dalam siklus menstruasi
 tersebut terus berlangsung setiap bulan?
10 Apakah darah menstruasi disertai dengan gumpalan darah?
11 Saat menstruasi, apakah jumlah pembalut yang digunakan
dalam sehari ≥ 3 pembalut?
Hipomenorea
12 Apakah pendarahan haid yang anda lebih pendek dari biasa
dan/atau lebih kurang dari biasa?
13 Saat menstruasi, apakah jumlah pembalut yang digunakan
dalam sehari < 3 pembalut?
14 Apakah pendarahan haid yang anda alami lebih sedikit dari
normal.?
Lama menstruasi
Hipermenora
15 Apakah lama menstruasi yang anda alami lebih dari 8 hari?
16 Apakah setiap bulan anda selalu mengalami lama haid
seperti itu?
Hipomenorea
17 Apakah lama menstruasi yang anda alami kurang dari 8
hari?
18 Apakah setiap bulan anda selalu mengalami lama haid
seperti itu?
Nyeri menstruasi
Dismenore
19 Apakah anda merasa nyeri/kram saat menstruasi?
20 Apakah nyeri yang anda rasakan seperti ditusuk-tusuk?
21 Apakah nyeri yang dirasakan dibagian perut bawah?
22 Apakah anda merasa nyeri/kram saat menstruasi disertai
nyeri punggung bawah?
23 Apakah nyeri juga disertai dengan rasa pusing?
24 Apakah nyeri juga disertai dengan mual dan muntah?
25 Ketika nyeri haid, apakah anda tidak dapat melakukan
kegiatan sehari-hari?
26 Apakah nyeri haid memaksa anda harus istirahat untuk
beberapa saat?
PreMenstrual Syndrome/Tension
27 Apakah anda merasakan pembesaran dan nyeri pada
payudara menjelang haid?
28 Apakah anda merasakan nyeri kepala payudara menjelang
haid?