KUESIONER

HUBUNGAN STRATEGI COPING DENGAN KECEMASAN PADA IBU

HAMIL HIPEREMESIS GRAVIDARUM DI PUSKESMAS
PADANGMATINGGI KOTA PADANGSIDIMPUAN

Petunjuk Pengisian:

1. Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner
tentang dukungan emosional keluarga dan keusioner tentangkecemasan.

2. Mohon kesediaan Ibu/Saudari untuk mengisi kuesioner berikut sesuai dengan

keadaan yang sesungguhnya, beri tanda (X) pada jawaban yang anda pilih.

A. KarakteristikResponden
No. Responden :
Inisial Respponden :
1. Umur : …………….Tahun
2. Pendidikan :
SD

SMP / Sederajat

SMA / Sederajat

Perguruan Tinggi/Sederajat

3. Pekerjaan : IRT PNS

Tani TNI

Wiraswasta POLRI

4. Paritas : Primigravida Multigravida

B. Kuesioner Strategi Coping (Brief Cope)

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu

Pernah
1 2 3 4
1 Saya berusaha untuk memuntahkannya
saja
2 Saya mengkonsumsi makanan dan
minuman yang dapat mengatasi mual
muntah
3 Saya menghindari hal-hal yang dapat
menyebabkan mual muntah
4 Saya berdoa agar mual dan muntah dapat
teratasi
5 Saya berusaha menjalani dan berfikir
kembali dan mengambil sisi positifnya

6 Saya mengurangi beberapa kegiatan

yang dapat menimbulkan mual dan
muntah
7 Saya berusaha mencari dukungan sosial
dari orang sekitar
8 Saya berusaha makan dengan porsi kecil
tapi sering
9 Saya menghindari bau-bauan yang
menyengat untuk mengurangi rasa mual
dan muntah
10 Saya beristirahat untuk membantu
mengurangi keletihan dan
mengurangi rasa mual muntah
11 Saya menghindari makanan yang
berminyak untuk mengurangi mual
muntah
12 Saya menghindari minuman yang
mengandung kafein untuk mengurangi
mual muntah
13 Saya berolahraga dan menghirup
udara segar, melakukan olahraga
ringan, berjalan kaki di pagi hari
untuk mengurangi rasa mual dan
muntah
14 Saya meminum obat untuk mengurangi
mual dan muntah
Sumber: Arfina (2017)
C. Kuisioner Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Kuesioner ini berisi gejala-gejala yang akan timbul saat terjadinya kecemasan.
Silahkan Anda memberi tanda (√) pada kolom isi sesuai dengan yang anda
Nilai 0 : Tidak Ada Gejala (Keluhan)
Nilai 1 : Gejala Ringan
Nilai 2 : GejalaSedang
Nilai 3 : Gejala Berat
Nilai 4 : Gejala Berat Sekali
No. Gejala Kecemasan Nilai Angka (Score)

0 1 2 3 4

1 Perasaan Cemas
Cemas
firasat buruk
takut akan pikiran sendiri
mudah tersinggung
2 Ketegangan
merasa tegang
Lesu
tidak dapat istirahat tenang
mudah terkejut
mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan
pada gelap
pada orang asing
ditinggal sendiri
pada binatang besar
pada keramaian atau lalu lintas
pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan Tidur
sukar tidur
terbangun malam hari
tidur tidak nyenyak
bangun dengan lesu
banyak mimpi
mimpi buruk
mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
sukar konsentrasi
daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi (murung)
hilangnya minat
berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
bangun dini hari
perasaan berubah ubah sepanjang hari
7 Gejala Somatik/Fisik (otot)
sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
kedutan otot
gigi gemeretuk
suara tidak stabil
8 Gejala Somatik/Fisik (sensorik)
tinitus (telinga berdenging)
penglihatan kabur
muka merah atau pucat
merasa lemas
perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
Denyut jantung cepat (takikardia)
 berdebar-debar
nyeri di dada
denyut nadi mengeras
rasa lesu/lemas seperti mau pingsan
detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Respiratori (pernapasan)
rasa tertekan atau sempit di dada
rasa tercekik
sering menarik nafas
nafas pendek/sesak
11 Gejala Gastrointestinal (pencernaan)
sulit menelan
perut melilit
gangguan pencernaan
nyeri sebelum dan sesudah makan
perasaan terbakar di perut
rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
buang air besar lembek
sukar buang air besar (konstipasi)
kehilangan berat badan
GejalaUrogenital (perkemihan dan
12 kelamin)
sering buang air kecil
tidak dapat menahan air seni
13 Gejala Autonom
mulut kering
muka merah
mudah berkeringat
kepala pusing
kepala terasa berat
 kepala terasa sakit
bulu-bulu berdiri
14 Tingkah Laku (sikap)
gelisah
tidak tenang
jari gemetar
kerut kening
muka tegang/mengeras
nafas pendek dan cepat
muka merah
Sumber : (Sativa, 2018)

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KepadaYth,
Ibu/Saudari responden
Di tempat
Dengan hormat,
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Keperawatan
Program Sarjana Fakultas Kesehatan Universitas Aufa Royhan di Kota
Padangsidimpuan:
Nama : Shelly Prity

Nim : 17010035

Akan melakukan penelitian dengan judul ”Hubungan Strategi Coping

Dengan Kecemasan Pada Ibu Hamil Hiperemesis Gravidarum Di Puskesmas
Padangmatinggi Kota Padangsidimpuan”. saya meminta kesediaan ibu/saudari
untuk berpastisipasi dan bersedia menjadi responden pada penelitian tersebut.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan Ibu/Saudari
saya mengucapkan terimakasih.

Padangsidimpuan , 2021

Hormat saya,
Peneliti

Shelly Prity

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan untuk turut

berpastisipasi dan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di lakukan

oleh mahasiswa Keperawatan Universitas Aufa Royhan yang berjudul

“Hubungan Strategi Coping Dengan Kecemasan Pada Ibu Hamil

Hiperemesis Gravidarum Di Puskesmas Padangmatinggi Kota

Padangsidimpuan”, Saya telah diberikan informasi tentang tujuan dan manfaat

penelitian ini dan saya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

dengan memberikan pendapat dan respon saya tanpa tekanan dan paksaan dari

pihak manapun. saya mengerti bahwa resiko yang terjadi tidak ada dan saya juga

tahu bahwa penelitian ini tidak membahayakan bagi saya, serta berguna untuk

kelurga saya.

Padangsidimpuan, 2021

Responden

( )