SURAT PERMOHONAM

CALON RESPONDEN

Kepada
Yth
Calon Responden
Di
Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan Universitas Borobudur
Nama : Busran Uniyadin
Nim : 12201040

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan Judul: “Hubungan Antara

Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan
Ibu di Rumah Sakit Ummi Bogor
Adapun dari tujuan ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Lama
Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan Ibu
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan anak dan ibu anak
sebagai reponden. Kerahasian semua informasi yang telah diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika anak
dan ibu tidak bersedia menjadi responden, maka diperbolehkan untuk
tidak ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dan apabila selama
pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka anak dan
ibu berhak mengundurkan diri. Apabila ibu menyetujuinya, maka kami
mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan untuk
pelaksanaaan penelitian ini. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Hormat

(Busran uniyadin)
 LEMBARA PERSETUJUAN SEBAGAI
RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dalam keadaan sadar, jujur,
dan tidak ada paksaan dalam mengisi penelitian dari :

Peneliti : Busran Uniyadin

NIM : 12201040

Asal : Mahasiswa Universitas Borobudur

Judul : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah

Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Setelah membaca informasi tentang penelitian yang akan dilakukan, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun saya bersedia menjadi responden penelitian. Saya
mengetahui tidak ada risiko yang membahayakan dalam penelitian ini, jaminan
kerahasiaan data akan dijaga dan saya memahami manfaat penelitian ini bagi
pelayanan keperawatan. Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, Maret 2022

Peneliti Responden

(Busran uniyadin ) (………………)

 LEMBAR KUESIONER MODIFIKASI

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Judul : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah

Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : Total Skor :

1 = Ringan 14 – 20 = Kecemasan Ringan
2 = Sedang 21 – 25 = Kecemasan Sedang
3 = Berat 26 – 30 = Kecemasan Berat
4 = Berat sekali 31 – 40 = Kecemasan Berat Sekali

Berilah tanda (√) pertanyaan dibawah ini :

No Peryataan Tidak Kadang- Serin Selalu

pernah kadang g
1 Perasaan ansietas
1. Saya merasa cemas
2. Saya berfirasat buruk
2 Ketegangan
 1. Saya merasa tegang
2. Saya tak bisa istirahat
dengan tenang
3. Saya mudah terkejut
4. Saya mudah menagis
5. Saya merasa gelisah

3 Ketakutan
1. Saya takut pada gelap
2. Saya takut ditinggal sendiri
4 Gangguan Tidur
1. Saya susah tidur
2. Saya terbangun malam hari
3. Saya mimpi buruk
5 Gangguan Kecerdasan
1. Saya sulit konsentrasi
2. Saya pelupa
6 Perasaan Depresi
1. Saya sering merasakan
hilangnya minat
2. Saya merasa sedih
7 Gejala somatik (otot)
1. Saya sering merasa Sakit
dan nyeri di otot-otot
2. Saya kedutan otot
8 Gejala Somatik (Sensorik)
1. Saya sering merasa
penglihatan kabur
2. Saya merasa muka
merah/pucat
3. Saya merasa lemah
9 Gejala Kardiovaskuler
 1. Saya merasakan denyut
nadi cepat
2. Saya sering merasa dada
berdebar
3. Saya sering merasa nyeri
dada
4. Saya sering merasa
lesu/lemas
10 Gejala Respiratori
1. Saya merasa tertekan atau
sempit di dada
2. Saya merasa tercekik
3. Saya merasa nafas
pendek/sesak
11 Gejala gastrointestinal
1. Saya merasa perut melilit
2. Saya merasa nyeri perut
sebelum dan sesudah
makan
3. Saya merasa terbakar di
perut
4. Saya merasa penuh atau
kembung
5. Saya mual - muntah
12 Gejala Urogenital
1. Saya sering buang air kecil
2. Saya dapat menahan air
seni
13 Gejala Otonom
1. Saya merasa mulut kering
2. Saya mudah berkeringat
3. Saya Pusing, Sakit Kepala
 14 Tingkah Laku Pada Wawancara
1. Saya merasa gelisah
2. Saya tidak tenang

Skor Total =