SURAT PERMOHONAM

CALON RESPONDEN

Kepada
Yth
Calon Responden
Di
Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan Universitas Borobudur
Nama : Busran Uniyadin
Nim : 12201040

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan Judul: “Hubungan Antara

Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan
Ibu di Rumah Sakit Ummi Bogor
Adapun dari tujuan ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Lama
Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan Ibu
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan anak dan ibu anak
sebagai reponden. Kerahasian semua inormasi yang telah diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika anak
dan ibu anak tidak bersedia menjadi responden, maka diperbolehkan
untuk tidak ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dan apabila selama
pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka anak dan
ibu anak berhak mengundurkan diri. Apabila ibu anak menyetujuinya,
maka kami mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan
untuk pelaksanaaan penelitian ini. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Hormat

(Busran uniyadin)
 LEMBARA PERSETUJUAN SEBAGAI
RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia

Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Peneliti: Busran Uniyadin

Penelitian ini sudah menjelaskan tentang penelitian yang sedang dilaksanakan

oleh peneliti, ibu yang memiliki anak usia sekolah yang di rawat di ruangan
anaka diminta untuk bersedia diteliti.

Saya mengerti, bahwa resiko yang terjadi kecil. Apabila ada proses penelitian
dapat menimbulkan respon emosional yang tidak nyaman, maka peneliti akan
menghentikan dan akan memberikan dukungan. Saya berhak mengundurkan
diri dari penelitian tanpa ada sanksi atau kehilangan hak.

Saya mengerti, bahwa catatan penelitian ini akan dirahasiakan dan dijamin
selegal mungkin. Semua berkas yang mencantumkan identitas dan semua
jawaban yang saya berikan hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data.
Bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan dan hanya peneliti yang
mengetahui kerahasiaan data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, siswa
bersedia berperan serta dalam peneliti ini.

Responden

(…………………………..)
 LEMBAR KUESIONER

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Judul : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah

Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : Total Skor :

0 = tidak ada kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
1 = ringan 14 – 20 = kecemasan ringan
2 = sedang 21 – 27 = kecemasan sedang
3 = berat 28 – 41 = kecemasan berat
4 = berat sekali 42 – 56 = kecemasan berat sekali

Berilah tanda (√) pertanyaan dibawah ini :

No pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan ansietas
-Apakah anda cemas
-Apakh anada mempunyai firasat buruk
-Apakah anada takut akan pikiran sendiri
-Apakah anda mudah tersinggung
2 Ketegangan
-Apakah andan merasa tegang
 -Apakah anda merasa lesu
-Apakah anda tak bisa istirahat tenang
-Apakah anda tudah terkejut
-Apakah anda mudah menangis
-Apakah anda mudah gemetar
-Apakah adanda merasa gelisah
3 Ketakutan
-Apakah anda takut pada gelap
-Apakah anda takut pada orang asing --
Apakah anda ditinggal sendiri
-Apakah anda takut pada kerumunan orang
banyak
4 Gangguan Tidur
- Apakah anda sukar masuk tidur
- Apakah anda terbangun talam tari
- Apakah anda tudur tidak nyenyak
- Apakah anda terbangun dengan lesu
- Apakah anda mimpi buruk
- Apakah anda sering mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Apakah anda sukar konsentrasi
- Apakah anda mempuanyai daya Ingat
Buruk/ pelupa
6 Perasaan Depresi
- Apakah anda sering merasakan hilangnya
Minat
- Apakah anda merasa berkurangnya
kesenangan pada hobi
- Apakah anda merasa sedih
- Apakah anda bangun dini Hari
- Apakah anda merasa perasaan berubah
7 Gejala somatik (otot)
- Apakah anda sering merasa Sakit dan
nyeri di otot-otot
-Apakah anda sering merasa kaku
- Apakah anda sering kedutan otot
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Apakah anda sering merasa penglihatan
kabur
- apakah anda merasa muka merah atau
Pucat
- apakah anda merasa lemah
- apakah anda merasa sekan tertusuk jarum
9 Gejala Kardiovaskuler
- Apakah anda merasa denyut nadi cepat
- Apak anda sering merasa dada Berdebar
- Apakah anda sering nyeri di dada
- Apakah anda merasa lesu/lemas seperti
mau pingsan
- apakah anda pernah merasa detak jantung
Menghilang (Berhenti Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- apakah anda merasa tertekan atau sempit di
dada
- apakah anda merasa tercekik
- apakah anda merasa napas pendek/sesak
11 Gejala gastrointestinal
- apakah anda sulit menelan
- apak anda merasa perut melilit
- Apakah anda mengalami gangguan
pencernaan
- Apakah anda merasa nyeri perut sebelum
dan sesudah makan
 - Apakah anda merasa terbakar di perut
- Apakah anda merasa penuh atau kembung
- Apakah anda mual - muntah
- Apakah anda buang air besar lembek
- Apakah anda kehilangan berat badan
- Apakah anda sukar buang air besar
(Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Apakah anda sering buang air kecil
- apakah anda dapat menahan air seni
13 Gejala Otonom
- Apakah mulut anda kering
- Apakah muka anda memerah
- Apakah anda mudah berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Apakah anda Gelisah
- Apakah anda tidak tenang
- Apakah jari anda gemetar
- apakah anda merasa napas pendek dan
cepat
- Apakah muka anda merah

Skor Total =