PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
Jalan Kol H.Burlian Lr. Suka Senang Km. 7
Palembang 30152
Telp. (0711) 412806 Fax (0711) 415780 email : s1 keperawatan@stikescharitas.ac.id

FORMAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Setelah membaca dan mendengar penjelasan dari peneliti, saya bersedia

dan tidak berkeberatan untuk menjadi responden, dalam penelitian yang dilakukan

oleh Kadek Panca AtmaNegara Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan

STikes Perdhaki Charitas Palembang, dengan judul “Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Depresi Pada Lansia di Panti Werdha Dharma

Bhakti KM 7 Palembang Tahun 2015”.

Dengan surat persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

Palembang, Mei 2015

Responden Peneliti

( )
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
Jalan Kol H.Burlian Lr. Suka Senang Km. 7
Palembang 30152
Telp. (0711) 412806 Fax (0711) 415780 email : s1 keperawatan@stikescharitas.ac.id

Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di
Palembang
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kadek Panca AtmaNegara
Nim : 30.01.11.0317
Judul : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Depresi Pada
Lansia Di Panti Werdha Dharma Bhakti KM 7 Palembang
Alamat : Jln. Sukarela Lrg. Cekmit Blok B No.8 Palembang
Adalah Mahasiswa / I Program Studi S1 keperawatan yang sedang mengadakan

penelitian dengan judul “ Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Depresi Pada Lansia Di Panti Werdha Dharma Bhakti KM 7 Palembang” peneliti

ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi bapak/ibu/saudara-I sebagai

responden, kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan

digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ibu/saudara-I bersedia

menjadi responden maka tidak ada ancaman bagi bapak/ibu/saudara-I dan jika

bapak/ibu/saudara-I telah menjadi responden dan ada hal-hal yang memungkinkan

untuk mengundurkan diri atau tidak ikut dalam penelitian.

Apabila bpak/ibu/saudara-I bersedia untuk menjadi responden saya mohon

kesediaannya menandatangani persetujuan dan menjawab semua pertanyaan

sesuai petunjuk yang saya buat.

Atas perhatian dan kesediaannya untuk menandatangani bapak/ibu/saudara-I

menjadi responden saya ucapkan terimakasih.

Palembang, mei 2015

Peneliti

………………………
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
Jalan Kol H.Burlian Lr. Suka Senang Km. 7
Palembang 30152
Telp. (0711) 412806 Fax (0711) 415780 email : s1 keperawatan@stikescharitas.ac.id

A. KETERANGAN WAWAN CARA

1. Hari, tanggal wawancara :
2. Pewawancara :
II. DATA RESPONDEN
1. Nama (initial) :
2. Usia Lanjut : Tahun
3. Jenis Kelamin Lansia : Lk/Pr
III. PETUNJUK PENGISIAN :
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai
dengan pengalaman saudara/I dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari,
terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan
itu :

0 = Tidak pernah ( tidak pernah sama sekali )

1 = Kadang-kadang ( pernah merasa selama 2 hari )
2 = Lumayan sering ( dalam 1 minggu merasa 4 hari )
3 = Sering sekali ( dalam 1 minggu hampir setiap hari )

Berilah tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan anda selama satu
minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban benar ataupun salah karena
itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang
sesungguhnya, yaituberdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam
pikiran Bapak/Ibu/Saudara.
Stress ( pada saat sudah dipanti werdha)

No Pernyataan 0 1 2 3
1 Apakah kakek/nenek merasa marah karena hal-
hal sepele
2 Apakah kakek/nenek merasa melakukakan
aktifitas berlebihan
3 Apakah kakek/nenek merasa sulit untuk
bersantai
4 Apakah kakek/nenek pernah merasa kesal.
5 Apakah kakek merasa menjadi tidak sabar
ketika mengalami penundaan (misalnya:
menunggu sesuatu).
6 Apakah kakek/nenek merasa mudah
 tersinggung.
7 Apakah kakek/nenek merasa sulit untuk
beristirahat
8 Apakah kakek/nenek merasa sangat mudah
marah.
9 Apakah kakek/nenek merasa sulit untuk tenang
setelah sesuatu membuat kakek/nenek kesal.
10 Apakah kakek/nenek merasa sulit untuk sabar
dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang
sedang kakek/nenek lakukan.
11 Apakah kakek/nenek sedang merasa gelisah.
12 Apakah kakek/nenek cemas karena kena marah
suster
13 Apakah kakek/nenek dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi kakek/nenek untuk
menyelesaikan kegiatan yang sedang
kakek/nenek lakukan.
14 Apakah kakek/nenek merasa menemukan diri
kakek/nenek mudah gelisah.

Sumber: Livibond dan Lovabond 1995, dalam Nursalam 2013

 Hubungan Dukungan keluarga
Petunjuk pengisian :

Jawablah dengan memberikan tanda (√) pada pilihan yang anda

anggap tepat!

Penilaian :
Masing-masing pertanyaan pada masing-masing item mempunyai skor
1 untuk jawaban ya dan skor 0 untuk jawaban tidak.

 Skor maksimal = 25
 Skor 10-15 = dukungan keluarga kurang
 Skor 16-25 = dukungan keluarga baik

No Pertanyaan Tidak Ya
1 Apakah keluarga kakek/nenek menganggap
kebiasaan kakek nenek suka menyendiri, murung,
atau sedih sebagai suatu hal yang wajar?
2 Apakah keluarga kakek/nenek menganggap keluhan
kakek/nenek seperti tidak bisa tidur, nafsu makan
turun, atau tidak mau makan sebagai hal yang tidak
wajar?
3 Apakah keluarga kakek/nenek tahu atau
memperhatikan bila kakek/nenek menjadi
kehilangan minat/gairah dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dipanti werdha yang biasa kakek/nenek
lakukan?
4 Apakah keluarga kakek/nenek menganggap
sosialisasi pada kakek/nenek seperti membina
hubungan dengan orang lain, bercakap-cakap
dengan orang sebaya, masih perlu/penting bagi
lansia?
5 Apakah keluarga kakek/nenek menganggap
pemenuhan kebutuhan spiritual seperti
melaksanakan ibadah/kegiatan spiritual lain
merupakan hal yang masih perlu diperhatikan?
6 Apakah keluarga kakek/nenek waktu berkunjung
memberi nasehat kepada kakek/nenek untuk
beraktivitas seperti senam atau kegiatan lain sesuai
kemampuan fisik kakek/nenek?
7 Apakah keluarga kakek/nenek menganggap
kakek/nenek memerlukan tempat tempat tinggal
tertentu, seperti kamar/ruangan khusus untuk kakek
nenek?
8 Apakah keluarga kakek/nenek tahu aktivitas yang
boleh dan tidak boleh dilakukan oleh kakek/nenek,
seperti memeberi kesempatan kakek/nenek untuk
beraktivitas sesuai dengan hobi kakek/nenek?
9 Apakah keluarga kakek/nenek tahu makanan yang
boleh dan tidak boleh dimakan oleh kakek/nenek?
10 Apakah keluarga kakek/nenek memandang perlu
untuk meminta pendapat kepada kakek/nenek
terhadap suatu permasalahan?
11 Apakah keluarga kakek/nenek waktu berkunjung
memberikan perawatan seperti miring kiri-kanan
untuk mencegah luka tekan
12 Apakah keluarga kakek/nenek waktu berkunjung
memberikan latihan berkemih pada kakek/nenek bila
kakek/nenek sering mengompol?
13 Apakah keluarga kakek/nenek pernah melatih otot-
otot lengan dan kaki bila kakek/nenek tidak mampu
bergerak sendiri?
14 Apakah keluarga kakek/nenek pernah membantu
kakek/nenek dalam merawat diri seperti
mandi,berpakain,kebersihan diri?
15 Adakah orang lain yang menemani/merawat kakek
nenek saat sedang sakit selain keluarga
kakek/nenek?
16 Apakah keluarga kakek/nenek saat berkunjung
membawakan pesanan kakek/ nenek seperti
perlengkapan makan, perlengkapan mandi dan
perlengkapan untuk merawat diri?
17 Apakah keluarga kakek/nenek saat berkunjung
membawakan makanan yang di sukai kakek/nenek?
18 Apakah keluarga kakek/nenek dalam berkomunikasi
dengan kakek/ nenek di lingkungan panti werdha
berbicara dengan pelan-pelan dengan suara agak
keras tetap sopan?
19 Apakah keluarga kakek/nenek mampu meluangkan
waktu untuk mengunjungi kakek nenek dan
bercakap-cakap bila kakek nenek sendiri/diam saja?
20 Apakah keluarga kakek/nenek saat berkunjung
mampu menciptakan lingkungan yang aman bagi
kakek/nenek, seperti merapikan tempat tidur dan
menghindari dari perabotan tajam?
21 Apakah keluarga kakek/nenek merasakan mafaat
dengan adanya kakek/nenek di keluarga?
22 Apakah keluarga kakek/nenek memandang perlu
mengajak kakek/nenek berobat kefasilitas pelayanan
yang kakek/nenek inginkan?
 23 Apakah keluarga kakek/nenek memberikan
kesempatan kepada kakek/nenek untuk memilih
sendiri fasilitas yang kekek/nenek inginkan?
24 Apakah keluarga kakek/nenek tahu jadwal
berobat/kontrol di rumah sakit?
25 Apakah keluarga kakek/nenek tahu obat-obatan
yang diminum kakek/nenek ini?
Skor

Sumber: Nursalam, 2013.

PETUNJUK PENGISIAN :

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai

dengan pengalaman saudara/I dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari,
terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaan
itu :

0 = Tidak pernah ( tidak pernah sama sekali )

1 = Kadang-kadang ( pernah merasa selama 2 hari )
2 = Lumayan sering ( dalam 1 minggu merasa 4 hari )
3 = Sering sekali ( dalam 1 minggu hampir setiap hari )

Berilah tanda (X) pada jawaban yang sesuai dengan anda selama satu
minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban benar ataupun salah karena
itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang
sesungguhnya, yaituberdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam
pikiran Bapak/Ibu/Saudara.

Depresi (pada saat sudah dipanti werdha)

No Pernyataan 0 1 2 3
1 Apakah kakek/nenek tidak dapat merasakan
perasaan senang, bahagia
2 Apakah kakek/nenek merasa tidak kuat lagi untuk
melakukan suatu kegiatan
3 Apakah kakek/nenek merasa tidak ada hal yang bisa
kakek/nenek harapkan di masa depan
4 Apakah kakek/nenek merasa sedih dan tertekan
5 Apakah kakek merasa kehilangan minat akan segala
hal
6 Apakah kakek/nenek merasa bahwa kakek/nenek
tidak berharga sebagai seorang manusia.
7 Apakah kakek/nenek merasa bahwa hidup tidak
bermanfaat lagi.
8 Apakah kakek/nenek tidak dapat merasakan
kenikmatan dari berbagai hal yang kakek/nenek
lakukan.
9 Apakah kakek/nenek merasa putus asa dan sedih.
10 Apakah kakek/nenek tidak merasa bersemangat
dalam hal apapun.
11 Apakah kakek/nenek merasa bahwa kakek/nenek
tidak berharga.
12 Apakah kakek/nenek merasa melihat tidak ada
 harapan untuk masa depan.
13 Apakah kakek/nenek merasa bahwa hidup tidak
berarti.
14 Apakah kakek/nenek merasa sulit untuk
meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu.

Sumber: Livibond dan Lovabond, 1995 dalam Nursalam, 2013