INFORMED CONCENT

(Penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian)

Kepada Yth,

Orang Tua Lanjut Usia

Di-
Tempat
Bapak/ibu yang saya hormati,

Saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

UNSRAT yang sementara ini dalam proses penyelesaian tugas akhir/skripsi akan
melakukan penelitian kepada bapak/ibu.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Dukungan

Keluarga Dengan kepatuhan minum obat pada lansia hipertensi di puskesmas
Ranomuut Kota Manado.

Partisipasi dalam penelitian ini dan atau informasi yang didapatkan tidak
akan dipergunakan dalam hal-hal yang bisa merugikan bapak/ibu selaku
responden. Kerahasiaan identitas bapak/ibu akan dijamin dalam laporan hanya
akan ditulis kode nomor saja.

Saya sangat menghargai kesediaan bapak/ibu untuk meluangkan waktu

membaca dan memahami maksud dan tujuan penelitian ini.
Dengan harapan bapak/ibu bersedia menjadi responden.

Manado, November 2016

I gede sumantra
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Minum Obat Pada

Pansia Hipertensi di Puskesmas Ranomuut kota Manado

Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas

Kedokteran Universitas am Ratulangi Manado, penelitian ini dilakukan sebagai
slah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas am Ratulangi Manado.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Dukungan
Keluarga Dengan kepatuhan minum obat pada lansia hipertensi. Saya menjamin
penelitian ini tidak berdampak negatifdan tidak menimbukan kerugian bagi
responden. Jawaban yang telah diberikansaya akan jaga kerahasiaannya dan akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu.
Jika saudara bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, saya
mohon kesediaan saudara untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi
responden dan menjawab seluruh pertanyaan dalam lembar yang telah saya
sediakan tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Manado, November 2016

Peneliti Responden

I gede sumantra ………………………

 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN
LANSIA MINUM OBAT PADA LANSIA HIPERTENSI
DI PUSKESMAS RANOMUUT KOTA MANADO

No Responden :

Data Responden

1. Inisial nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :L/P

4. Pendidikan terakhir :

1) Tidak tamat SD ( )

2) SD ( )

3) SMP/Sederajat ( )

4) SMA/Sederajat ( )

5) Akademik/Perguruan Tinggi ( )
 Kuesioner dukungan keluarga
Petunjuk:
1. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√) pada tempat yang telah disediakan.
2. Tiap pernyataan diisi dengan satu jawaban.
a. Tidak pernah (TP)
b. Kadang-kadang (KD)
c. Sering (SR)
d. Selalu (SL)

No Pertanyaan TP KD SR SL
Dukungan Informatif
1 Keluarga mencari informasi tentang
masalah kesehatan yang saya alami
melalui majalah, orang yang ahli, dll
2 Keluarga menyarankan saya untuk
datang berkunjung ke posyandu lansia
3 Keluarga mengingatkan hal-hal yang
harus dihindari yang dapat membuat
saya terserang penyakit
4 Keluarga mengingatkan saya untuk tetap
menjaga kesehatan
5 Keluarga memberikan solusi
permasalahan aktivitas sehari-hari
Dukungan Emosional
6 Keluarga adalah tempat tinggal yang
nyaman dan tenang bagi saya

7 Keluarga memberikan perhatian dengan

menciptakan suasana lingkungan rumah
yang aman bagi saya untuk melakukan
aktivitas
8 Keluarga memberi kepercayaan saya
melakukan aktivitas sehari-hari
9 Keluarga mendengarkan curahan hati
saya ketika saya sedih

10 Keluarga memberikan kasih sayang

kepada saya dalam setiap aktivitas yang
saya lakukan
Dukungan Instrumental
11 Keluarga memberi fasilitas (alat mandi,
makan, berjalan) yang saya perlukan
untuk melakukan aktivitas
12 Keluarga meluangkan waktu untuk
menemani saya agar tetap beraktivitas
13 Keluarga menyediakan transportasi yang
mempermudah saya melakukan aktivitas
14 Keluarga mengantarkan kemana saya
akan pergi
15 Keluarga membantu saya ketika saya
mengalami kendala dalam melakukan
aktivitas sehari-hari (makan,
minum,buang air besar/kecil, dll)
Dukungan Penilaian
16 Keluarga membimbing saya agar tetap
menjaga kondisi kesehatan
17 Keluarga menunjukkan bahwa keluarga
memperdulikan saya
18 Keluarga menghormati setiap keputusan
yang diungkapkan oleh saya
19 Keluarga menyarankan saya agar tetap
menjalin hubungan sosial dengan orang
lain/rekan sebaya
20 Keluarga memotivasi saya untuk tetap
menjalankan kegiatan/hobby
 Kuesioner kepatuhan minum obat

Petunjuk :

1. Bacalah pernyataan yang ada dengan baik.

2. Berilah tanda ceklist (√) pada kotak yang telah tersedia untuk setiap
jawaban.
3. Jika ingin memperbaiki jawaban yang salah, beri tanda silang (X) di
kolom yang salah, kemudian beri tanda ceklist (√) pada kolom yang benar.
4. Tanyakan langsung pada peneliti bila ada kesulitan dalam menjawab
pertanyaan.
5. Mohon kuesioner ini dikembalikan pada peneliti setelah diisi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Anda selalu meminum obat secara teratur tanpa di
ingatkan oleh keluarga
2 Anda selalu meminum obat sesuai dengan dosis
yang di berikan dari puskesmas/ rumah sakit
3 Anda tidak menghentikan obat yang dikonsumsi
sebelum waktunya
4 Anda mengetahui jadwal minum obat secara
mandiri
5 Keluarga selalu mengingatkan Anda dalam
minum obat.
6 Ketidakpatuhan minum obat pada Anda karena
kurangnya pengawasan terapi dirumah
7 Anda / keluarga Anda tidak menebus resep
obatnya karena harga obat terlalu mahal
8 Anda tidak patuh mengkonsumsi obatnya karena
tidak mengerti instruksi penggunaan obat
9 Keluarga selalu mengajak Anda untuk berobat
melakukan jadwal kontrol ulang
10 Anda minum obat secara teratur karena dibantu
adanya pemberian label pada setiap kemasan obat.