Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bernama Tri Oktaviani Dai NIM: PO3120014197 (Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Gorontalo), akan melakukan penelitan yang berjudul “Hubungan Peran
Keluarga Dengan Tingkat Kepatuhan Minum Obat Anti Tuberculosis Pada Penderita TB
Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Kota Tengah Kota Gorontalo”. Hasil penelitian ini
akan berguna sebagai pengalaman dan bahan informasi bagi peneliti serta dapat
mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah di dapat.

Kiranya Bapak/Ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini dengan cara
menjawab lembar kusioner yang saya ajukan dengan kejujuran dan apa adanya, jawaban
Bapak/Ibu dijamin kerahasiannya. Saya minta Bapak/Ibu untuk menandatangani lembar
persetujuan yang ada.

Atas perhatian dan ketersediannya, saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 2018

Peneliti
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia turut berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Tri Oktaviani Dai, NIM :
PO3120014197 (Mahasiswa Politeknik Kesehatan Gorontalo) dengan judul “Hubungan
Peran Keluarga Dengan Tingkat Kepatuhan Minum Obat Anti Tuberculosis Pada
Penderita TB Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Kota Tengah Kota Gorontalo”. Tanda
tangan saya menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk
berpartisipasi dalam penelitian.

Gorontalo, 2018

Responden
 Lampiran 3

LEMBAR KUSIONER

HUBUNGAN PERAN KELUARGA DENGAN TINGKAT KEPATUHAN

MINUM OBAT ANTI TUBERCULOSIS PADA PENDERITA TB PARU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA TENGAH

1. Data Demografi
Nama (Inisial) :
Jenis kelamin :
Usia
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
2. Peran keluarga
Berilah tanda ceklist (√) pada kolom dibawah ini, sesuai dengan apa
yang anda rasakan dan item pertanyaan nomor 7, 9, 10,11 wajib diisi

NO Item pertanyaan Ya Tidak

1. Keluarga mendorong untuk sembuh dan

patuh dalam pengobatan
2. Keluarga ada disaat pasien merasa kesepian
3. Keluarga memberikan kasih sayang
4. Keluarga mau mendengarkan keluh kesah
pasien
5. Keluarga mau memenuhi kebutuhan pasien
dirumah
6. Keluarga mengantar berobat jika pasien
tidak bisa datang sendiri
7. Keluarga mengingatkan pasien minum obat
jika lupa
8. Keluarga menemani saat minum obat
9. Keluarga mencontohkan minum obat jika
tidak mampu
10. Keluarga membantu membacakan dosis
jika pasien tidak mampu
11. Keluarga tidak menegur pasien ketika lupa
minum obat
12. Keluarga menginformasikan mengenai
pengobatan yang dijalani
 LEMBAR KUSIONER

HUBUNGAN PERAN KELUARGA DENGAN TINGKAT KEPATUHAN

MINUM OBAT ANTI TUBERCULOSIS PADA PENDERITA TB PARU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA TENGAH

1. Data Demografi
Nama (Inisial) :
Jenis kelamin :
Usia
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
2. Kepatuhan Minum Obat
Berilah tanda ceklist (√) pada kolom dibawah ini, sesuai dengan apa
yang anda rasakan.

NO Item pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah penderita terkadang lupa minum

obat?
2. Pernahkah penderita berhenti minum obat
dan tidak memberi tahu dokter?
3. Pernahkah penderita lupa membawa obat
saat dalam perjalanan?
4. Apakah penderita pernah berhenti minum
obat saat tidak ada gejala?
5. Apakah penderita pernah kesal dengan
rencana pengobatan yang lama?
6. Apakah penderita minum obat sesuai dosis?
7. Apakah penderita minum obat sesuai
dengan rute/ cara yang benar?