LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFREIA PARANOID REMISI SEMPURNA

Disusun Oleh :
Titik Fadhilah 1810211003

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.K.J (K)
dr. Tribowo Tuahta Ginting Sugihen, Sp.K.J (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 28 JANUARI 2019 s/d 2 MARET 2019

1
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh :

Nama : Titik Fadhilah
NIM : 1810211003
Program Studi : SI Fakultas Kedokteran
Tahun Akademik : 28 Januari 2019- 2 Maret 2019

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarisme dalam penulisan
laporan kasus berjudul :

SKIZOFRENIA PARANOID REMISI SEMPURNA

Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima sanksi yang telah
ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Februari 2019

Titik Fadhilah

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga/tidak bekerja

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pada hari Senin, tanggal 25 Februari 2019 pukul 10:00-10:45 WIB, pasien datang
sendiri ke poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta dilakukan autoanamnesis.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta dengan tidak ada
keluhan dan kontrol rutin setiap bulan sekali untuk meminta obat minum karena obat
telah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang sendiri ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan sekitar pukul 10:00
WIB. Perawakan pasien datang cukup rapih sopan sesuai dengan usianya, saat
berjalan pasien tanpa alat bantu. Pasien merasakan akhir-akhir ini sudah tidak timbul
gejala, atau keluhan lagi seperti mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
seperti dahulu, pasien datang ke poli untuk kontrol karena obat minum pasien telah
habis. Awalnya pasien berobat di RSCM Jakarta dengan keluhan mendengar suara-
suara seperti ada orang yang berbicara namun tidak tampak wujudnya. Mulai dengar
keluhan tersebut sejak tahun 1993, keluhan saat itu dirasakan karena pasien merasa
dijauhi dan semua teman-temannya di jurusan biologi UI memusuhi pasien dan
pasien juga mengalami sakit hati dengan pacarnya karena diputusi. Keluhan tersebut
disertai dengan adanya sulit untuk memulai tidur dan sulit untuk mempertahankan
tidur, pasien juga mengaku tidak nafsu makan selama 4-5 hari sehingga pasien
dirawat. Perasaan tersebut dirasakan sudah ada sejak 10 tahun yang lalu. Di tahun

3
2013/2014 pasien dirujuk ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan. Pasien dapat
bercerita perasaaan tersebut sudah hilang sejak 10 tahun pertama. Pasien mengatakan
tidak ingin menceritaakan kembali lebih jauh keadaan pasien di masa lalu karena itu
akan membuat pasien mengingat luka lama, membuka ingatan yang buruk.
Riwayat penyakit psikiatri sebelumnya hanya skizofrenia paranoid. Tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga tidak yang memiliki
penyakit serupa dengan pasien. Pasien anak pertama dari 5 bersaudara, memiliki 2
adik laki-laki yang sudah berkeluarga dan sukses, pasien memiliki adik yang belum
lama meninggal karena tumor otak. Pasien di rumah pribadinya tinggal bersama ibu
kandungnya dan ayah sudah lama meninggal.
Setelah itu pasien diberikan beberapa pertanyaan aritmatika untuk menilai
apakah ada kemungkinan gangguan mental organik. Pasien diberikan pertanyaan,
yaitu 100 dikurangi 7, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu menjawab 93,
kemudian 93 dikurang 7, pasien dapat menjawab dengan benar dan cepat tampa
hambatan yaitu 86, kemudian 86 dikurang 7 pasien dapat menjawab dengan benar
yaitu 79, kemudian 79 dikurang 7, pasien dapat menjawab dengan benar 65. Hal ini
menunjukkan tidak ada gangguan fungsi kognitif. Kemudian pasien diberikan
pertanyaan mengenai pengetahuan umum. Pertanyaan yang diberikan yaitu siapa
nama presiden yang tunanetra di Indonesia? Kemudian pasien menjawab dengan
benar yaitu bapak Gusdur. Hal ini menunjukkan pengetahuan umum pasien baik.
Selanjutkan pasien diajukkan pertanyaan untuk menilai memori jangka panjang
dengan pertanyaan dimana dahulu pasien bersekolah. Pasien menjawab bahwa pasien
bersekolah dari SD sampai SMA di Jakarta dan pasien mengatakan sempat kuliah S1
jurusan biologi di UI depok namun tidak sampai tamat, karena masalah penyakitnya.
Hal ini menunjukkan bahwa fungsi memori jangka panjang pasien dalam keadaan
baik. Kemudian pasien ditanyakan lebaran tahun lalu kemana? Pasien menjawab
lebaran tahun lalu pasien dirumah berkumpul bersama keluarga tidak kemana-mana.
Hal ini menunjukkan memori jangka menengah pasien baik. Kemudian pasien
ditanya tadi pasien datang ke poli jiwa naik apa?, pasien menjawab tadi ke polijiwa
RSUP Persahabatan dari rumah naik angkutan umum, sehingga hal ini menunjukkan
memori jangka pendek dalam keadaan baik. Selanjutnya pasien diminta untuk

4
mengingat nama 3 buah benda kursi, meja, dan buku yang disebutkan pemeriksan,
kemudian pasien diajak berbicara kembali mengenai hal lain. Saat ditanya kembali
nama 3 benda yang tadi disebutkan, pasien dapat mengulang dengan benar ke 3 benda
tersebut dengan baik. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi memori segera pasien dalam
keadaan baik. Pasien diajukan pertanyaan sekarang pagi, siang, atau sore kemudian
pasien saat ini ada dimana dan sedang apa dan berhadapan dengan siapa, kemudian
pasien dapat menjawab dengan baik saat ini siang hari, berada di poliklinik jiwa
RSUP Persahabatan Jakarta, sedang berkonsultasi dengan dokter dan dokter muda.
Hal ini menunjukkan bahwa orientasi waktu, tempat, situasi dan personal pasien
dalam keadaan baik. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki disfungsi
otak yang menunjukkan tidak terdapat gangguan mental organik.
Setelah itu, pasien ditanya apakah pernah menggunakan zat-zat obat terlarang
seperti narkoba atau minum-minuman alkohol dan apakah merokok, kemudian pasien
menjawab dengan cepat dan lantang bahwa pasien tidak pernah merokok, minum-
minuman apalagi menggunakan narkoba. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif.
Pasien saat ini menyangkal mendengar suara atau bisikkan-bisikkan yang tidak
jelas sumbernya dan hanya bisa didengar oleh dirinya sendiri. Pasien juga
menyangkal melihat bayangan-banyangan yang orang lain tidak dapat melihatnya.
Pasien juga menyangkal tidak pernah merasakan ada yang berjalan di tubuhnya serta
mengaku belum pernah mencium bau-bau atau merasakan rasa di lidah yang aneh
atau tidak jelas sumbernya yang tidak dapat dicium atau dirasakan oleh orang lain.
Hal ini menunjukkan bahwa pasien sudah tidak memiliki halusinasi audiotorik, dan
visual. Hal-hal tersebut juga menunjukkan bahwa pasien tidak memilki halusinasi
taktil, olfaktotori serta halusinasi gustatory. Ketika pasien diberi pertanyaan apakah
pasien pernah merasa ada orang disekitarnya sedang membicarakan pasien meskipun
saat itu orang tersebut tidak mengenal ataupun tidak sedang melakukan apapun, lalu
pasien menjawab bahwa tidak pernah merasakan hal tersebut 1 tahun belakangan ini
namun dulu pernah memiliki hal-hal tersebut. Hal ini menunjukkan pasien tidak
memiliki gangguan berupa delusion of reference atau waham rujuk dahulu namun
perlu dievaluasi lebih lanjut karena sekarang sudah tidak ada. Pasien menyangkal

5
orang disekitarnya ingin berbuat jahat terhadap dirinya dan pasien menyangkal bahwa
banyak orang yang mengetahui isi pikiram pasien terutama ketika sedang menonton
siaran televisi. Pasien tidak pernah merasa asing terhadap lingkungan disekitar
ataupun asing terhadap dirinya sendiri bahwa yang ada dalam dirinya bukanlah
dirinya. Dari pertanyaan diatas maka pasien tidak memiliki waham kejar, thought of
broadcasting, depersonalisasi ataupun derealisasi.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan lain apakah pasien pernah mengalami rasa
sedih yang berlebihan hingga membuat pasien kehilangan energy, minat dan gairah
untuk beraktivitas serta ada keinginan untuk bunuh diri, selama 2 minggu terakhir
ini. Pasien menyangkal pernah mengalami hal-hal tersebut. Pasien juga menyangkal
pernah mengalami kegembiraan yang berlebihan hingga membuat aktivitasnya
terganggu, pasien bercerita selama ini perasaan sedih dan perasaan gembira yang
dirasakan masih biasa saja atau masih sewajarnya. Hal ini mennunjukkan bahwa
pasien tidak memiliki gangguan depresi atau manik.
Kemudian pasien ditanyakan mengenai kehidupan sosial, pasien bercerita bahwa
semasa di sekolah pasien bisa bergaul atau bersosialisasi namun hanya memiliki
sedikit teman, bergaul dengan teman yang menurutnya baik. Pasien termasuk pemilih
dalam berteman, karena pasien suka belajar dan ambisius sehingga teman pasien tidak
begitu banyak. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam berkomunikasi,
bekerjasama, berteman dengan teman sekolah ataupun orang-orang dilingkungan
sekitarnya. Selama disekolah pasien juga mampu menerima pelajaran dan tidak
pernah tinggal kelas sampai tingkat SMA dan sampai masuk keperguruan tinggi yaitu
biologi UI walaupun tidak sampai tamat. Hal ini menggambarkan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan kepribadian ataupun tidak ada retardasi mental.
Orangtua pasien bercerita dahulu pada saat lahir, pasien lahir normal. Tumbuh
kembang pasien baik dan sesuai usia pertumbuhan. Serta dalam keluarga pasien tidak
ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Kemudian pasien diberikan
pertanyaan kembali untuk menilai daya abstraksi, seperti “panjang tangan” apa
artinya, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu suka mencuri. Hal ini
menggambarkan bahwa daya abstrak pasien baik. Kemudian pasien diberikan
pertanyaan mengenai daya nilai, jika pasien berada di jalan kemudian melihat ada

6
anak kecil tersesat di pasar kehilangan keduaorangtuanya maka apa yang dilakukan,
lalu pasien akan membawanya ke petugas keamanan, membantunya agar dapat
bertemu kembali dengan keluarganya. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien
masih baik.
Setelah itu, pasien ditanyakan kembali apa harapan pasien ketika datang ke dokter
psikiatri dan sebutkan keinginan pasien, kemudian pasien menjawab pasien
membutuhkan obat minum agar bisa sehat pasien berharap bisa sembuh total, ingin
membahagiakan ibu dan ingin memiliki penghasilan sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien adalah penderita skizofrenia paranoid, namun saat ini sudah tidak
ada lagi.
b. Riwayat penggunaan NAPZA
Pasien tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif, minum-minum
beralkohol maupun merokok.
c. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak memiliki penyakit dahulu.
d. Riwayat gangguan Neurologi
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan neurologi sebelumnya (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal
Pasien lahir normal menurut keterangan keluarga orangtua, tidak ada
kelainan saat proses persalinan
b. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak-anak
seusianya
c. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir
Pasien tumbuh baik memiliki dapat bersosialisasi, dan tidak ada masalah
dalam lingkungan pergaulan.
d. Riwayat Masa Remaja

7
 Pasien mampu bergaul dan bersosialisasi dengan teman-temannya sewaktu
pasien bersekolah hingga saat ini
e. Riwayat Pendidikan
Pendidikan SD hingga SMA, dan pasien sempat duduk di bangku kuliah
S1 pilihan jurusan biologi UI Depok namun tidak sampai selesai.
f. Riwayat Pekerjaan
Pasien ibu rumah tangga.
g. Riwayat Beragama
Pasien beragama islam
h. Riwayat Pernikahan :
Pasien belum menikah
i. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien.
j. Situasi sosial ekonomi saat ini :
Pasien perempuan umur 58 tahun, tinggal di rumah pribadi bersama ibu
nya. Pasien tidak memilki pekerjaan tetap, pasien merupakan ibu rumah
tangga yang terkadang bekerja mengantar anak tetangga pergi sekolah.
Pasien anak pertama dari empat orang bersaudara, kedua adik nya yang
laki-laki sudah bekerja dan sukses. Pasien berobat di RSUP Persahabatan
dengan menggunakan pelayanan BPJS.
k. Persepsi pasien Tentang diri dan kehidupannya :
Harapan atau keinginan pasien saat ini yaitu ingin sehat terus,
membahagiakan ibunya dan ingin mendapatkan pekerjaan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien perempuan 58 tahun, datang ke poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan
dengan berpakaian sopan, bersih, rapih, dan berpenampilan sesuai dengan
usianya.

8
 i. Kesadaran : kompos mentis, pasien datang dengan kesadaran
penuh.
ii. Kontak psikis : kontak psikis dan komunikasi pasien baik.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
i. Cara berpakaian : baik, sopan dan rapih
ii. Cara berjalan : pasien dapat berjalan sendiri
iii. Aktivitas psikomotor :pasien tampak tenang, kooperatif,
menjawab semua pertanyaan dengan baik.
c. Pembicaraan
i. Kuantitas : baik pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa
ii. Kualitas : bicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas dan
isi pembicaraan dapat dimengerti.
d. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap dokter pemeriksa.
e. Arus pembicaraan
Baik, koheren

B. Keadaan Afektif
a. Mood :eutim
b. Afek :luas
c. Keserasiaan :serasi mood dan afek
d. Empati :pemeriksa tidak dapat meraba rasakan apa yang dirasakan
pasien ketika memiliki halusinasi.
C. Fungsi Intelektual dan Kognnitif
a. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan
Pendidikan pasien mulai dari sekolah dasar hingga sekolah menengah atas
di Jakarta. Pengetahuan umum dan tingkat kecerdasan baik.
b. Daya Konsentrasi
Daya konsentrasi pasien sempurna. Pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal hingga akhir. Pasien dapat menjawab hitung-

9
 hitungan, pengetahuan umum, dan mengulang kembali 3 nama benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.
c. Orientasi
i. Waktu : baik, pasien mengetahui bahwa pasien datang
siang hari.
ii. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada dimana
yaitu di poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta.
iii. Personal : baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan
dokter.
iv. Situasi : baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi dan
ingin meminta resep obat dari dokter.
d. Daya Ingat
i. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih mengingaat dimana pasien bersekolah dari SD
hingga SMA dan sempat bersekolah di depok UI jurusan biologi.
ii. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien masih mengingat lebaran tahun lalu berada dimana
iii. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat bahwa pasien datang ke poli jiwa
RSUP Persahabatan naik angkutan umum .
iv. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 nama benda yaitu,
kursi, meja dan buku.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengetahui apa itu arti dari “tangann panjang” pasien
dapat menjawab nya dengan benar yaitu suka mencuri.
f. Kemampuan Menolong diri Sendiri
Cukup, pasien dapat melakukan aktivitas dengan di bantu orang lain.
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
i. Halusinasi Auditorik : tidak ada

10
 ii. Halusinasi Visual : tidak ada
iii. Halusinasi Taktil : tidak ada
iv. Halusinasi Olfaktori : tidak ada
v. Halusinasi Gustatorik : tidak ada
b. Depersonalisasi dan Derealisasi
i. Derealisasi : tidak ada
ii. Depersonalisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
i. Produktivitas :baik, pasien dapat menjawab spontan
ii. Kontuinitas :baik, pasien menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan fokus
b. Isi Pikiran
i. Preokupasi : Tidak ada
ii. Gangguan pikiran : Tidak ada
- Delution of control : Tidak ada
- Delution of grandiosity : Tidak ada
- Delution of reference : Tidak ada
- Delution of persecution : Tidak ada
- Thought broadcasting : Tidak ada
- Thought withdrawal : Tidak ada
- Waham kejar : Tidak ada
- Waham kebesaran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, pasien mampu mengendalikan diri selama
proses wawancara.
G. Daya Ingat
a. Nilai sosial
pasien dapat bersosialisasi dan menyesuaikan diri dengan lingkungan
orang sekitarnya dengan baik.
b. Uji daya nilai

11
 Daya nilai pasien baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
yaitu “apabila anda menemukan anak kecil di pasar kehilangan kedua
orang tuanya, maka apa yang dilakukan anda saat itu?” pasien menjawab
akan membantu anak tersebut untuk mencari orangtuanya.
c. Penilaian realita
Pasien memiliki gangguan dalam menilai realita seperti berupa waham
dan halusinasi namun sekarang sudah tidak ada lagi.
H. Persepsi Pemeriksaan Terhadap Diri dan Kepribadian Pasien
Pasien berobat rutin ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta, mengetahui
bahwa dirinya sakit, membutuhkan bantuan dan pengobatan agar sembuh total.
I. Tilikan
Pasien memiliki tilikan derajat 6 karena pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
obat.
J. Taraf dapat Dipercaya
Pasien saat diperiksa memiliki kesan secara menyeluruh bahwa semua jawaban
pasien dapat dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten terhadap
pertanyaan yang diberikan dari awal hingga akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
a. Keadaan Umum/Keasadaran : Baik/kompos mentis
b. Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 94 x/menit,
RR : 20 x/menit,
Suhu : 36.5 oC
VAS :0
Resiko Jatuh : tidak ada
c. Status Gizi :
BB : 45 Kg
TB : 148 cm

12
 BMI : 20,5 (normoweight)
LP : 75 cm
d. Sistem Kardiovaskuler
e. Sistem Gastointestinal
f. Sistem Urogenital
g. Sistem Muskuloskeletal
h. Gangguan Khusus
B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial
b. Saraf Motorik
c. Sensibilitas
d. Susunan Saraf Vegetatif
e. Fungsi Luhur
f. Gangguan Khusus
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien Ny.S usia 58 tahun kontrol rutin setiap bulan untuk meminta resep obat
rutin karena obat telah habis.
- Pasien saat ini sudah tidak merasakan hal-hal seperti mendengar suara-suara atau
melihat sesuatu yang tidak ada sumbernya yang orang lain tidak dapat mendengar
dan melihatnya.
- Pasien memiliki kesadaran penuh, orientasi, fungsi kognitif, daya ingat jangka
panjang, menengah, pendek dan segera dalam keadaan baik
- Pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif, minum-minum beralkohol
ataupun merokok
- Pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai realita seperti waham dan
halusinasi.
- Pasien dua minggu terakhir ini tidak merasakan perasaan sedih, kehilangan minat
dan energy ataupun kegembiraan yang berlebihan sehingga membuat aktivitas
terganggu.
- Pasien lahir normal dan tidak ada gangguan tumbuh kembang.

13
 - Pasien menempuh pendidikan dari SD hingga SMA di Jakarta, sempat kuliah
jurusan biologi UI Depok.
- Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien
- Pasien perempuan Ny. S, usia 58 tahun, tinggal di rumah pribadi bersama ibunya.
Pasien anak pertama dari empat bersaudara. Adik pertama pasien telah meninggal
kedua adik lainnya sudah berkeluarga dan sukses. Pasien belum menikah, dan
belum memiliki pekerjaan tetap, pendidikan terakhir pasien SMA tidak
melanjutkan pendidikan perguruan tinggi karena sakit. Hubungan pasien dengan
keluarga baik terutama dengan ibu dan adik-adik pasien. Pasien rutin setiap bulan
sekali berobat poliklinik jiwa RSUP Persahabatan dengan menggunakan
pelayanan BPJS.
- Beberapa gejala pasien minimal dan menetap dan memiliki disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien ini terdapat sekumpulan gejala atau perilaku yang menimbulkan penderitaan/
distress dan yang berkaitan dengan dissabilitas, yaitu adanya gangguan kecemasan
berlebihan. Berdasarkan hasil tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, fungsi
kognitif, daya ingat, konsentrasi serta orientasi yang masih baik, sehingga pasien
ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
- Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien tidak pernah memiliki riwayat
mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat-zat psikoaktif/NAPZA ataupun
merokok. Maka dari itu pasien bukan penderita Gangguan Mental dan
Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
- Berdasarkan anamnesis pasien ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita/tidak dapat menilai realita sehingga dikatakan pasien adalah seorang
dengan gangguan psikotik (F2) dan pasien mengalami halusinasi audiotorik

14
 sudah dirasakan sejak lama dari tahun 1993, pasien mengakui memiki keyakinan
dikejar-kejar hal ini menunjukkan bahwa pasien merupakan seorang penderita
dengan skizofrenia paranoid (F.20.0), pasien mengatakan telah berobat di
poliklinik jiwa RSUP Persahabatan sejak dari tahun2013/2014 dengan diagnosis
skizofrenia paranoid yang saat ini keluhan seperti halusinasi audiotorik dan
waham tersebut sudah tidak dirasakannya lagi, hal ini menunjukkan bahwa pasien
telah kembali ke baseline sehingga pasien menuju remisi sempurna, maka dari
itu pasien adalah seorang dengan Gangguan Psikosis, Skizofrenia Paranoid
Remisi Sempurna (F.20.x5).
B. Diagnosis Aksis II
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dan memiliki teman walaupun tidak
banyak, dan keluarga memiliki hubungan yang baik sehingga pasien tidak
memiliki gangguan kepribadian. Selama pendidikan pasien mampu menerima
pelajaran dengan baik dan mampu bersosialisasi, bekerja sama sehingga pada
pasien ini tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat
gangguan kepribadian dan tidak terdapat retardasi mental, maka diagnosis pada
Aksis II adalah Tidak ada diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Pasien tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya karena itu diagnosis aksis III
adalah Tidak ada diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
Pasien memiliki masalah dalam pekerjaan, pasien belum memiliki pekerjaan
tetap, pasien belum menikah tinggal di rumah pribadinya bersama ibu
kandungnya. Ayah pasien sudah meninggal, kedua adik-adik pasien sudah
berkeluarga dan sukses. Pasien berobat ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan
dengan menggunakan BPJS dan kesan ekonomi kurang, Maka diagnosis pada
Aksis IV adalah ada diagnosis yaitu masalah pekerjaaan.
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF
scale 90-81.

15
 VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
- Aksis I : Skizofrenia paranoid dengan remisi sempurna
- Aksis II : Tidak ada diagnosis
- Aksis III : Tidak ada diagnosis
- Aksis IV : Masalah pekerjaan pasien
- Aksis V : GAF Scale 90-81
VIII. DAFTAR PROBLEM
- Organobiologik :Pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
- Psikologis :Pasien mengalami mendengar suara-suara dan merasa ada
yang ingin membicarakan dan menjahati pasien namun pasien mengakui itu dulu
sekarang sudah tidak mengeluhkan seperti itu lagi.
- Sosio ekonomi :Pasien merupakan ibu rumah tangga, tidak memiliki
pekerjaan tetap. Pasien tinggal dirumah pribadinya bersama ibu kandungnya.
Hubungan pasien dengan ibunya dan dengan adik-adiknya, keluarga dan orang
disekitarnya baik.

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
- Pasien rutin kontrol ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan
- Respon pasien terhadap pengobatan baik
- Pasien memiliki keinginan untuk sembuh total
b. Prognosis ke Arah Buruk
- Pasien memiliki masalah dalam pekerjaaan
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : dubia bonam
▪ Ad Functionam : dubia bonam
▪ Ad Sanationam : dubia bonam

X. TATALAKSANA
A. Psikofarmaka :
- Haloperidol 3x2,5 mg

16
 - Trihecyphenidyl 3x1 mg
B. Psikoterapi :
i. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien dan cara
mengatasinya dengan meminum obat secara teratur, serta kontrol rutin setiap
sebulan sekali, dan konsultasikan jika ada keluhan lainnya.
ii. Mendekatkan diri kepada Allah swt salah-satunya dengan berdzikir.
iii. Menceritakan masalah ke orang-orang terdekat seperti ibunya atau adik-adiknya.
iv. Lakukan Sleep Hygiene ketika pasien sulit tidur : melakukan banyak aktivitas
disiang hari, mengurangi tontonan acara tv yang menakutkan, tidak boleh tidur di
siang hari, tidak boleh minum yang mengandung kafein, seperti kopi dan teh. Pada
malam hari saat ingin tidur buat susana kamar tempat tidur nyaman, bersih, lampu
redup.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013

Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014
Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013

18