ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK

DI RUANG ICU RS DR. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH DODY SETYAWAN
PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS PROGRAM STUDI
ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2010
NB: Contoh Askep ini dibuat sejak masih kuliah dan saat peminatan jadi bentuk
implementasi yang seharusnya setiap implementasi diikuti respon S dan O, pada
contoh ini langsung dibuat SOAP karena hanya sebatas resume lampiran. Jadi
ikuti format yang disediakan oleh institusi. Terimakasih...selamat belajar dan
sukses
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul
10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. N a m a : Tn. Ch
2. U m u r : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 01014680
Identitas Penanggung Jawab
1. N a m a : Ny. S
2. U m u r : 50 Tahun
3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
(2)
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan
dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan
saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada
muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit
Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU Dr
Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dalam
keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien
soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2
70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate
160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya
+/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah
tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar
ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan
Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak
jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP
+ 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil
2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SpO2 RR Suhu

140/98 112 124 100 38 38,5
21/06/10
22/06/10 145/97 113 130 100 20 38,2
63,3 96 97 17 40,7
23/06/10 88/51

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem 2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis,
reflek pupil +/-. 3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET 6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak Palpasi : Ictus Cordis tak teraba Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru
kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1 10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift

Frek Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

Tgl BAK
DC Kuning  - 200 cc
21/06/1
0
DC Kuning  - -
22/06/1
0
DC Kuning  - -
23/06/1
0

(4)

Pemeriksaan lab urin : Tidak ada-

b) Fekal

Tgl
Frek BAB
Warna
Konsistens

Frek Warna Retensi

Tgl BAK
DC Kuning 
21/06/1
0
DC Kuning 
22/06/1
0
DC Kuning 
23/06/1
0
i

21/06/1
0

1x
Kuning

kecoklatan

lunak
22/06/1
0

-
-

-23/06/1
0

1x
Kuning

kecoklatan

Lunak
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS

Tgl
Eye (e)
Motorik (m)
Verbal (v)
Total

21/06/10
1
2
ET

-22/06/10
1
1
ET

-23/06/10
1
1
ET
-2. Status Kesadaran

Tgl
Composmentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Soporocoma
Coma

21/06/1
0

-
-
-
-
√

-22/06/1
0

-
-
-
-
√

-23/06/1
0

-
-
-
-
-
√
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Tgl

Aktivitas
Hygiene Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
Kontinen
Makan
Kategori

21/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G

22/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G

23/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G
F. Status Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi

Tgl
Hari

ke-Jumlah porsi
Jumlah
buah

Kalori
buah

Kalori
makanan

Total
(5)

-22/06/10 2
Spooling
-
-
-

-23/06/10 3
Spooling
-
-
-
-Status nutrisi perhari : F x A
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar 1620 kkal/hari :
sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan/24 jam

Tanggal
Intake
Output
Balance Cairan

21/06/10
Parenteral : 1500 cc

Enteral : 500 cc
Total : 2000 cc

Urine : 200 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah :
Drainase :
-Total : 1000 cc

+ 1000 cc

22/06/10
Parenteral : 1800 cc

Enteral : 600 cc
Total : 2400 cc

Urine :
-IWL : 600
Feses :
Muntah :
Drainase :
-Total : 600

+ 1800 cc

23/06/10
Parenteral : 500 cc

Enteral : 200 cc
Total : 700 cc

Urine :
-IWL : 600
Feses : 200
Muntah :
Drainase :
-Total : 800

100 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium

Pemeriksaan
Nilai
Satuan
21/06/10
22/06/10
23/06/10

Nilai
Nilai
Nilai

Hb
13 - 16
%
13.8
12.3

Ht
40 - 54
%
44
38

Eritrosit
45 - 65
jt/ mmk
5.04
4.48

Leukosit
4 - 11
ribu/ mmk
8.4
7.4

Trombosit
150 - 400
ribu/mmk
84
37

Creatinin
0.6 - 1.3
mg/ dL
1.5
12.4
(6)

Gula Sewaktu
80 - 120
mg/ dL
118
482

Ureum
15 - 39
mg/ dL
28
319

Na
136 - 145
mmol/ L
139
132

K
3.5 - 5.1
mmol/ L
3.6
7

Cl
98 - 107
mmol/ L
106

Cholesterol
50 - 200
mg/ dL

Trigliserid
30 - 150
mg/ dL

Waktu
protrombin

10 - 15
dtk

PPT kontrol
12.8

Waktu

tromboplastin

23.4
-36.8

dtk

APPT kontrol
27.5

pH
7,35–3,45
7.334
7.312
7.315

pCO2
35 - 45
mmHg
27
27.6
30

pO2
83 - 103
mmHg
236.9
199.7
189.8
HCO3
18 - 23
Mmol/L
16.3
16.9
17.2

AADO2
<100

Laktat
0,4 - 2

Base Excess
-10.2
-8.8
-8.4

FiO2
70 %
60%
40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya
infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada
5) Lain-lain.
(7)
H. Therapy

SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)

RL/ 24 jam 20 tpm

NO TGL/JAM
DATA FOKUS
MASALAH
ETIOLOGI
(8)

WIB
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, terpasang
ventilator dengan mode P
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%

serebri pada batang

otak
etcause

intracerebral
haemoragie)

3
21/06/10

10.30
WIB

DS :
-DO:

RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi

Asidosis
Metabolik

terkompensasi sebagian

Gangguan
pertukaran gas

Kegagalan proses
difusi pada alveoli

4
21/06/10

10.35
WIB

DS :
-DO:

Kesadaran soporokoma, GCS

E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil

+/-Gangguan perfusi
jaringan serebral

Perdarahan
intraserebal

5
21/06/10

10.40
WIB
DS :
-DO:

Keadaan umum soporokoma,

panas dengan suhu 38,5
⁰
C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik

-/-Resiko
tinggi

infeksi
(9)
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680 Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO
DX. KEPERAWATAN
TTD

1
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
akumulasi
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :

1.
Adanya sekret di ET dan mulut

2.
Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Dody

2
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie),
dapat
ditandai dengan :

1.
Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit

2.
Terdapat retraksi intercosta

3.
Napas cepat dan dangkal

Dody

3
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses
difusi
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1.
Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit

2.
Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian

Dody

4
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :

1.
Penurunan kesadaran : Soporocoma

2.
GCS E1M2VET

3.
Pupil miosis

Dody

5
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif
dan
bedrest total
(10)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan adanya
akumulasi secret di jalan napas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan jalan napas klien

berhubungan dengan depresi

pusat pernapasan(infark serebri
pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan pola napas klien

6.
Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi

setting ventilator dengan status pernapasan klien

3
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kegagalan
proses difusi pada alveoli
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan pertukaran gas klien

6.
Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi

yang adekuat
4
Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan

adanya perdarahan intraserebral
(11)


Pupil isokon
6.
Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator

7.
Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam

5
Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan dengan adanya
prosedur invasif dan bedrest total

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi
pada klien dengan kriteria hasil :

KU dan VS stabil


Suhu normal (36.5-37.5)


Leukosit normal

Mandiri :

1.
Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam

2.
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan

3.
Pantau adanya tanda-tanda infeksi

Pasien baru nama Tn. Ch masuk

ICU pukul 04.00 WIB pindahan
dari RS. Kasih Ibu dengan CVA.
Saat datang KU lemah, keadaan
alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan
infuse RL 20 tpm.

Implementasi yang dilakukan

hari ini:

soporocoma dengan vital sign : TD

140/88, HR 126x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 38.2
⁰
C

GCS : E1M2VET, pupil miosis

2mm, reflek pupil terhadap cahaya

+/-dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

Dx. 2 : Masalah belum teratasi
(12)

akumulasi secret di mulut dan

ET, suara gargling serta
mengauskultasi bunyi napas
klien
inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact 1
amp, dexamethason 1 amp/8
jam, methylprednison

Menganalisa hasil BGA

Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

Dx. 3 : Masalah belum teratasi

Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjutkan dan optimalkan kembali

intervensi dengan tetap memantau
KU dan vital sign serta status
pernapasan klien serta kolaborasi
untuk rencana koreksi bicnat,
masih terpasang ventilator
dengan mode P SIMV, VT 450,
FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP
+5, Slym (+), suction (+), NGT
dialirkan masih bewarna
kecoklatan, spooling (+), vital
sign stabil termonitor, BAB(-),
BAK/DC produksi urin kurang.
Pukul 02.00 WIB loading 1 flash
RL dan pukul 06.00 WIB

Implementasi yang dilakukan

hari ini :

soporocoma dengan vital sign : TD

145/97, HR 130x/menit, SaO2
interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

(13)

pernapasan klien

lasik 20 mg/jam via syring pump

Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

Mengambil sampel darah arteri

untuk cek BGA post koreksi

bicnat.

Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian

Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P:

Lanjutkan dan optimalkan kembali

intervensi, rencana kolaborasi cek
BGA lagi dan darah rutin, ureum
kreatinin, GDS, nebulizer masih
lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

23/06/10
napas masih menggunakan
ventilator dengan mode P SIMV,
FiO2 60%, RR 14, PEEP +5,
Slym (+), suction (+), Vital sign
stabil. NGT dialirkan masih
warna kecoklatan, spooling (+).
BAB (-), BAK/DC produksi
sangat kurang. Pagi ini rencana
cek BGA dan darah rutin, ureum
kreatinin, GDS, nebulizer masih
lanjut, dan lasik lanjut 20
mg/jam

Implementasi yang dilakukan

hari ini :

coma dengan vital sign : TD 88/51,

HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu
40.6
⁰
C

GCS E1M1VET, pupil miosis 2

mm, reflek pupil terhadap cahaya

Tidak nampak retraksi dada, RR

lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482

Urin masih tidak keluar, balance

cairan : - 100 cc
(14)

pernapasan klien dan sesuaikan

dengan setting ventilator

Melakukan oral care dengan

antiseptic

Mengambil specimen darah

untuk BGA, darah rutin, dan

ureum kreatinin

Melakukan suction di mulut dan

ET

Mengauskultasi bunyi napas

klien

Kolaborasi Memberikan terapi

sesuai program: nexium 40 mg,

dexamethason
1
amp,

dexamethason 1 amp, ecotrixon

2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam
100 cc NaCl)

Kolaborasi
melanjutkan
pemberian extra lasik 20 mg/jam
via syring pump dan insulin 4
unit/jam via syring pump

Melakukan alih baring miring

kanan, lateral dan miring kiri

Melakukan skoring CPIS

A:

Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian

Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
P:

Lanjutkan dan optimalkan kembali

intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
lasik lanjut 20 mg/jam, insulin
syring pump 4 unit/jam. Pantau
haluaran urin
(15)
PEMBAHASAN
Cerebro Vascular Accident (CVA)merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat
mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh
darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang
dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi,
1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari
hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak
faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat
antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu.
Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran
oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada
klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET.
Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya
dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan
napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan
terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal
paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan
berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk
ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu
soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang
ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau
adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan.
Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan
napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai
oleh jaringan. Selain itupositioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah
dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan
kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu
18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga
sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat
hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark
serebri pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie)
(16)
karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan
klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan
dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA
ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga
menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan
bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan
ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang
dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling
mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk
menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga
untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil
BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi
pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka
akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis
metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk
mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah
karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan
intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan
adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke
serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi
hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan
fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah
menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral.Status
neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan
keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus
dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port
de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan
teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke
tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral
care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika
infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang
bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien.
Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya
sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang
patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic.
Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman
patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation
dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan
supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek batuk, otot
mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih
tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukan early
mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses
weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.