Laporan Jaga

Tim Ruangan
Senin Malam,16 Januari 2023
AMA/RDH/MAZ
Supv in charge : dr. Nelly Rosdiana, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
 Daftar Pasien
NO Identitas Diagnosa Tanggal

1. An. MADM, LK, 5 tahun Anemia mikrositer Hipokromik ec 16 Januari 2023

4 bulan dd Anemia Penyakit kronis,
Anemia Defisiensi Besi
MADM, Laki-Laki, 5 Tahun 4 Bulan
o Keluhan Utama :Pucat

o Telaah :
o Pucat dialami sejak 1 tahun terakhir, anak terlihat semakin pucat dalam 1 bulan
ini.
o Perut tampak membesar dialami sejak 1 tahun ini, perut semakin lama semakin
membesar dalam 1 bulan ini.
o Perdahan spontan seperti mimisan dan gusi berdarah tidak ada- Demam saat ini
tidak dijumpai
o Mual dan muntah tidak ada
o Pagi ini pasien sudah datang ke Poli HOM kemudian dilakukan pemeriksaan darah
lengkap.
o Riwayat penyakit terdahulu : sien sebelumnya pernah berobat ke dokter
penyakit dalam (6/1) dan diagnosa dengan Hepatosplenomegali ec dd AML

o RPO : Tidak ada

 Status Antropometri

• BB : 15,4 kg
• PB : 107 cm
• BB/U : 81 %
• TB/U : 97.2%
• BB/TB : 85.5%

Kesan : Gizi Kurang

o Sensorium : compos mentis, temp 37 derajat celcius
o kepala : mata : RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-)
o Dada : Simetris fusiformis, tanpa retraksi
o HR: 90 kali/menit, reguler, desah tidak ada
o RR: 22 kali/menit, reguler, tanpa ronkhi
o Abdomen : soepel, peristaltik dijumpai, hepar teraba 3cm BAC, lien schuffner
IV-V
o Alat gerak: akral hangat, CRT < 2 detik
 Hasil Lab di RS HAM 16 Januari 2023

Hasil Rujukan
Hb 3,5 10.8-15.6
Ht 14.1 33-45
Leu 10390 4500-13500
Plt 112000 181.000-521.000
MCV 62 69-93
MCH 15.3 22-34
MCHC 24.8 32-36
E/B/N/L/M 1.1/2.6/18.2/60.4/17.7 1-5/0-1/25-60/25-50/1-6
 Hasil Rujukan
Retikulosit 7.61 0.2-2.5
RET-He 14.5 28-35
IRF 38.2 1.5-13.7
Ferritin 741 30-400
SGOT 46 <50
SGPT 11 <50
Diagnosis Kerja

Anemia mikrositer Hipokromik ec dd Anemia

Penyakit kronis, Anemia Defisiensi Besi
Tatalaksana
 IVFD D5% Nacl 0.45% 20cc/jam
 Rencana
 Transfusi target Hb 10
PRC 1 125cc
PRC 2 125cc
PRC 3 150cc
 Cek profil besi (serum iron dan Fe), Hb elektroforesis
Lapor DPJP

o Setuju untuk rencana dan diagnosis

Klinis pasien
 Pemantauan

Sensorium HR RR (bpm) Suhu TD SpO2 Keterangan

(bpm)
00.00 GCS 15 130 30 37.5 C 110/60 97% Pasien Tiba di
RB4,
02.00 GCS 15 135 32 37,2 C 110/60 97%

04.00 GCS 15 132 30 37.0˚C 110/70 98%

06.00 GCS 15 130 30 36,8 C 110/60 97%

08.00 GCS 15 138 34 37.3˚C 110/70 98%

Thank You
Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
Jl. Dr. T. Mansyur No. 5, Medan 20155, Indonesia
dean.med@usu.ac.id