Laporan Jaga

Tim Ruangan
Minggu Malam, 03 Oktober 2023
PON / REN / KEF
 Daftar Pasien
No NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA DPJP KETERANGAN

1. DIH 1 Tahun 10 Bronkoneumonia dd TB Paru dr. RSD Paviliun Lt. 6

Bulan + Effusi Pleura Bilateral
 Identitas Pasien

o Nama : DIH
o Umur : 1 Tahun 10 Bulan
o Jenis kelamin : Laki-laki
o No RM : 00910771
o Tanggal Masuk : 04 Desember 2023

Keluhan Utama: Batuk

An. DIH, Laki-laki, 1 Tahun 10 Bulan
Keluhan utama : Batuk
Telaah :
- Hal ini dialami sejak 2 bulan yang lalu, batuk kesan berdahak dan
bersifat hilang timbul- Sesak nafas dialami sejak 1 bulan yang lalu,
sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun cuaca.
- Demam saat ini tidak ada, riwayat demam terakhir 1 bulan yang lalu
dengan kesan demam tinggi selama 2 hari, demam turun dengan
pemberian parasetamol. Riwayat demam > 2 minggu tidak ada.
- Mual dan muntah tidak ada
An. DIH, Laki-laki, 1 Tahun 10 Bulan
- Penurunan BB sebanyak 2 kg dalam 1 bulan terakhir. Keluhan berat
badan sulit naik sebelumnya tidak ada.
- BAK dan BAB kesan normal
- Pasien sudah pernah dilakukan Mantoux Test di RS Mitra Sejati dengan
Hasil Negatif
RPT:
o Bronkopneumonia (rawatan PICU RS Mitra Sejati selama 2 minggu dan
ruangan biasa 1 minggu)
o 1 minggu yang lalu pasien dirawat di RS Bunda Thamrin selama 3 hari
dengan keluhan yang sama
o 2 hari yang lalu pasien ke RS Colombia Asia dengan keluhan yang sama
RPO:
Cefixime syr 2x5 ml Azithromycin syr 1x3ml
Paracetamol 3x5ml Vitaplex 1x0,4ml
Salbutamol 3x1ml

Riwayat Penyakit Keluarga:

o Riwayat alergi pada keluarga (+) pada ibu, berupa alergi terhadap cuaca
dingin
o Riwayat keluarga menderita TB paru/menggunakan obat TB tidak ada
o Riwayat perokok pada keluarga (+) ayah pasien
Riwayat Kelahiran:
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, lahir secara SC previous SC, BBL:
3.200 gr, PBL: 40 cm, riwayat biru atau sesak nafas saat lahir tidak ada.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sampai usia 9 bulan

Riwayat Nutrisi:
0-6 bulan: ASI eksklusif
6 bulan - 1 tahun : ASI + MP ASI
>1 tahun sampai saat ini: Susu pediacomplete 90cc/8jam + Makanan keluarga
Status Antropometri
• BB: 10,5 kg
• PB: 83 cm
• BB/U: -2 < z < 0
• PB/U: -2 < z < 0
• BB/PB: -1 < z < 0
• Kesan: Gizi baik

Kesan : Gizi Baik

 Kondisi pasien saat tiba di ruangan

o Batuk dijumpai sesekali, kesan berdahak.

o Sesak napas tidak dijumpai
o Napas cuping hidung tidak dijumpai
o Demam tidak dijumpai
o BAK kesan cukup
 Pemeriksaan fisik

Sens : GCS 15 CM, T: 36,9 'C

Kepala : Mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm, konj.anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : T1/T1, tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB servikal (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi minimal (+)
HR : 104 kali/menit, reguler, murmur (-)
RR : 32 x/i reguler, ronkhi (+/+), wheezing (-), suara paru kanan melemah (+)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
A.Gerak : Akral hangat, CRT < 3 detik, SpO2 99% (O2 nasal kanul 2 lpm)
 Pemeriksaan Laboratorium RSUP HAM 03/12/23
Parameter 3 Desember 2023 Nilai Normal
Hb (g/dL) 11,4 10,8 – 15,6
Ht (%) 34,6 33 - 45
Leu (/µL) 11.050 4.500 – 13.500
Plt (/µL) 558.000 181.000 – 521.000
MCV 83 69 - 93
MCH 27,5 22 - 34
MCHC 32,9 32 - 36
E (%) 0,6 1,00 – 5,00
B (%) 0,2 0,00 – 1,00
N (%) 68,8 25,00 – 60,00
L (%) 24,4 25,00 – 50,00
M (%) 6 1,00 – 6,00
Albumin 4,56 3,4 – 4,8
 Pemeriksaan Laboratorium RSUP HAM 03/12/23

Parameter 3 Desember 2023 Nilai Normal

pH 7,4 7,35 – 7,45
pCO2 30,4 35 - 45
pO2 145,8 83 - 106
HCO3 20,6 181.000 – 521.000
BE -2,3 69 - 93
Total CO2 21,5
SaO2 98,8 95 - 98
 Pemeriksaan Laboratorium RS Bunda Thamrin 27/11

Parameter 27 November 2023 Nilai Normal

Hb (g/dL) 12 11 - 14
Ht (%) 36,5 34 - 40
Leu (/µL) 16.430 5.000 – 15.000
Plt (/µL) 438.000 200.000 – 490.000
MCV 85,2 75 - 87
MCH 28 24 - 30
MCHC 32,8 31 - 37
E (%) 0,4 1,00 – 4,00
B (%) 0,1 0,50 – 1,00
N (%) 74,5 55,00 – 70,00
L (%) 18,5 20,00 – 40,00
M (%) 6,5 2,00 – 8,00
 Foto Thorax RS HAM 3 Desember 2023

Ekspertise : Efusi pleura dextra + Bronkopneumonia

 Foto Thorax RS Bunda Thamrin 27 November 2023

Ekspertise :
Efusi pleura dextra + Bronkopneumonia

Ekspertise :
Efusi pleura dextra + Bronkopneumonia
Diagnosis Banding

o Bronkopneumonia (J18) + Effusi Pleura dextra (J91.8)

o TB Paru (A15) + Effusi Pleura dextra (J91.8)

Diagnosis Sementara:
o Bronkopneumonia (J18) + Effusi Pleura dextra (J91.8)
 Tatalaksana
• O2 nasal canule 2 lpm
• IVFD D5% Nacl 0,225% 10cc/jam
• Inj. Ampicilin Sulbactam 750mg/6jam IV
• Inj. Gentamisin 50mg/24jam IV

Rencana :
• CT-Scan Thorax
• Konsul BTKV
Pemantauan
Sensorium HR (bpm) RR (bpm) Suhu Keterangan
00.00 Compos mentis 104 30 36,7 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik

02.00 Compos mentis 109 28 36,5 - demam

- sesak napas

04.00 Compos mentis 106 28 36,7 - demam

- sesak napas

06.00 Compos mentis 107 29 36,8

Thank You
Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
Jl. Dr. T. Mansyur No. 5, Medan 20155, Indonesia
dean.med@usu.ac.id