LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DHF

(DEMAM HEMORHAGIC FEVER) DI RUANG PERAWATAN UMUM

2 RS ANNISA TANGERANG

DISUSUN OLEH:

Mellynia Eka Pratiwy, S.Kep

NIM : 201840019

PROGRAM PROFESI NERS STIKES IMC BINTARO

Kompleks RS IMC Jl. Raya Jombang No. 56 Ciputat-
Tangerang Selatan 2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI
STIKes IMC BINTARO

Nama Mahasiswa : Mellynia Eka Pratiwy

NPM : 201840019

INFORMASI UMUM

Nama : Tn. M
Usia : 22 tahun
Tanggal Lahir : 01-02-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Batak
Tanggal Masuk : 17-02-2022
Waktu : 12:00 wib
Sumber Informasi : Keluarga

Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Mahasiswa Aktivitas / hobi : Futsal
Aktivitas Waktu luang : Menonton tv
Perasaan bosan / tidak puas : Iya
Keterbatasan karena kondisi : Lemah
Tidur Jam : 13:00 Tidur Siang Kebiasaan tidur : Tidur siang
Insomnia : Jarang
Rasa segar saat bangun : Iya
Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : Kardiovaskular : 20x/menit
Pernapasaan : Normal
Status mental (mis , menarik diri / letargi) : Latergi
Pengkajian neuromuskular
Massa / tonus oto : Baik
Postur : Baik Tremor : Tidak
Rentang gerak : Tidak Kekuatan : Baik
Deformitas : Tidak

SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : Hipertensi : Tidak ada Masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Ederma mata kaki / kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada Penyembuhan lambat : Tidak ada
Klaudikasi : Tidak ada
Ekstremitas : Tidak: Kadang Kebas : Tidak ada
Batuk / hemoptisis : Tidak
Perubahan frekuensi / jumlah urine :Iya
Tanda ( Objektif)
TD : 121/71mmhg
Nadi (palpasi) : 90x/menit
Bunyi jantung : Frekwensi : Normal Irama : Normal
Bunyi napas : Desiran vaskular : Normal
Ekstremitas : suhu : 38,4 c
Membran mukosa : Lembab
Konjungvia : Anemis
Sklera : Ikterik

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stres : Tidak ada
Cara menganangani stres : Tidak ada
Agama : Kristen Kegiatan keagamaan : Ibadah ke gereja
Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai ) :
Tenang : Cemas ................. Marah ...................
Menarik diri : ........................................Takut ....................
Mudah tersinggung : .................. Tidak sabar : ..................
Euforik : ...............................................................................

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : 1xsehari Penggunaan laksatif : Tidak
Karakter fases : Padat
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Pola BAK : 5-7xsehari Inkontimensia / kapan : Tidak ada
Dorongan : Tidak ada Frekuensi : 500 ml Retensi : Tidak ada
Karakter urine : Sedikit Keruh
Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada
Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan Tidak ada Lunak / keras : Lunak
Bising usus : 10x/menit
Hemoroid : Tidak ada
Perubahaan kandungan kemih : BAK terlalu sering : Tidak

MAKANAN / CAIRAN
Gejala (Subjtektif)
Diit biasa (tipe) : Makan Lunak Jumlah makanan pr hari : 2x/sehari
Kehilangan selera makan : Iya Mual / muntah : Iya
Nyeri ulu hati / salah cerna : Yang berhubungan dengan : Iya
Alergi / intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah / menelan : Tidak ada
Gigi : Lengkap
Berat badan biasa : 66 kg Perubahan berat badan : 65 kg
Penggunaan diuretik : Tidak ada
Tanda (Objektik)
Berat badan sekarang : 65 kg Tinggi badan : 169 cm Bentuk tubuh : Normal
Turgor kulit : Baik Kelembaban / kering membran mukosa : Lembab
Edema : Umum : Tidak ada.
Pembesaran tyroid : Tidak ada
Kondisi gigi / gusi : Baik
Penampilan lidah : Pucat
Bunyi napas : Normal

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas Sehari-hari : Tergantung / Mandiri : Mandiir
Mobilitas : Baik Makan : Kadang tidak nafsu makan
Berpakaian : Bersih dan sopan
Waktu mandi yang diinginkan : 2xsehari
Pemakaian alat bantu / prostetik : Tidak ada
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Baik
Cara berpakaian : Bersih Sopan
Bau badan : Tidak bau Kondisi kulit kepala : Baik
Adanya kutu : Tidak ada

PERNAFASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk / sputum :Tidak ada
Riwayat bronkitis : Tidak ada Asma : Tidak ada Tuberkulosis : Tidak ada
Emifisema : Tidak ada
Penggunaan alat bantu pernafasan : Iya Oksigen : Nasal Kanul
Tanda (Objektif)
Pernafasan : Frekuensi : 20x/menit
Fremitus : Normal
Bunyi nafas : Normal
Sianosis : Tidak ada

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Belum menikah
Hidup dengan : Orang tua (ayah dan ibu)
Peran dalam struktur keluarga : Anak
Tanda (Objektif)
Bicara : Jelas : Tak Jelas : Jelas dapat dimengerti
Pola bicara tak biasa / kerusakan : Tidak
Penggunaan alat bantu bicara : Tidak
Komunikasi vebal / nonverbal dengan keluarga / orang terdekat lain : Baik
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat Dosis Waktu Tujuan
PCT infus 1gr 1x1 plabot 17-07-2022 (13:40) Demam
PCT 500mg 3x1 tablet 17-07-2022 (18:00) Demam
Ranitidin inj 2x1 ampul 17-07-2022 (13:00) Lambung (Mual dan
muntah)
Asering 3x1 plabot 17-07-2022 (14:00) Cairan infus
Penggunaan alkohol (jumalh / rekuensi) : Tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : DHF
Alasan di rawat per pasien : Demam sejak 3 hari, lemas, pusing, nyeri ulu hati
TEST DIAGNOSTIK
1) Laboratorium
Laboratorium tanggal 17-07-2022 Jam 12:00

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Labor ato
HEMATOLOGI 2
rium
Laju Endap Darah 23 <= 15 mm
Hemoglobin 13.5 12.0 – 14.0 gr/dL
Leukosit 2.6 5.0 – 10.0 10^3/uL
Hematokrit 42 37 - 43 %
Trombosit 59 150-400 10^3/uL
Eritrosit 4,93 4.00 – 5.00 10^6/uL
Hitung Jenis
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 1 1–3 %
Neutrofil Batang 0 2–6 %
Neutrofil Segmen 58 50 – 70 %
Limfosit 30 20 – 40 %
Monosit 11 2–6 %
NLR 1.93
ALC 0.78 10^3/uL
KIMIA KLIK
AST (SGOT) 122 <=32 U/L
ALT (SGPT) 87 <=31 U/L
Ureum 17 15 – 40 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.5 – 1.5 mg/dL
eGFR (CKD-EPI) 96.87 >=90 mL/mnt/1.73m²
Glukosa Darah 118 < 140 mg/dL
Sewaktu
tanggal 18-07-2022 Jam 06 : 00
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
 Hematologi 1
Hemoglobin 13.5 12.0 – 14.0 g/dL
Leukosit 2.9 5.0 – 10.0 10^3/uL
Hematokrit 41 37 - 43 %
Trombosit 44 150 - 400 10^3/uL

Laboratorium tanggal 19-07-2022 Jam 05 : 27

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi 1
Hemoglobin 14.4 12.0 – 14.0 g/dL
Leukosit 5.4 5.0 – 10.0 10^3/uL
Hematokrit 42 37 - 43 %
Trombosit 24 150 - 400 10^3/uL

Laboratorium tanggal 20-07-2022 Jam 05 : 03

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi 1
Hemoglobin 13.1 12.0 – 14.0 g/dL
Leukosit 6.6 5.0 – 10.0 10^3/uL
Hematokrit 40 37 - 43 %
Trombosit 38 150 - 400 10^3/uL

Therapy saat ini (tulis dengan rinci) :

PCT Infus 1 gr 1x1 plabot
PCT 500mg 3x1 tablet
Ranitidin inj 2x1 ampul
Asering 3x1 plabot

DATA FOKUS
( CP.1 A )

NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy

NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT2

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

-klien mengatakan demam -klien tampak pusing

-klien mengatakan pusing -akral hangat
-suhu tubuh klien 38,4 ˚c

-klien tampak tidak nafsu makan

-klien mengatakan tidak nafsu makan
-klien tampak lemas
-klien mengatakan muntah
-klien tampak mual

ANALISA DATA
( CP.1 B )
NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy
NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT2

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Hipertermia (D.0130) Kenaikan suhu tubuh di atas

rentang normal
-klien mengatakan
demam
-klien mengatakan
pusing
DO :
-klien tampak pusing
-akral hangat
-suhu tubuh klien 38,4
˚c

2. DS : Defisit Nutrisi (D.009) Kurangnya asupan makanan

-klien mengatakan
tidak nafsu makan
-klien mengatakan
muntah
DO :
-klien tampak tidak
nafsu makan
-klien tampak lemas
-klien tampak mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy
NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT 2

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

1. Hipertermia berhubungan dengan

proses penyakit

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan

faktor psikologi (keengganan untuk
makan)

RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )
NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy
NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT 2

NDX. DAN DATA

TGL TUJUAN RENCANA TINDAKAN
PENUNJANG
Hipertermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen Hipertermia
Suhu tubuh meningkat (L.14134) Pengaturan (I.15506)
diatas rentang normal suhu tubuh agar berada Mengidentifikasi dan mengelola
tubuh. tetap pada rentang peningkatan suhu tubuh akibat
normal. Setelah disfungsi termoregulasi
DS : dilakukan tindakan Observasi
-klien mengatakan keperawatan selama - identifikasi penyebab
demam 1x24 jam diharapkan hipertermia
-klien mengatakan pusing hipertermi menurun -monitor suhu tubuh
DO : Terapeutik
Kriteria hasil :
-klien tampak pusing -sediakan lingkungan yang dingin
-akral hangat 1. Menggigil menurun -longgarkan atau lepaskan pakaian

-suhu tubuh klien 38,4 ˚c 2. Kulit merah -basahi dan kipasi permukaan
menurun tubuh
3. Takikardi menurun Edukasi
4. Takipnea menurun -anjurkan tirah baring
5. Bradikardi menurun
6. Suhu tubuh membaik
7. Suhu kulit membaik
8. Tekanan darah
membaik

Defisit Nutrisi (D.009) Manajemen Nutrisi (I.03119)

Asupan nutrisi tidak Status Nutrisi Mengidentifikasi dan mengelola

cukup untuk memenuhi (L.03030) asupan nutrisi yang seimbang

kebutuhan metabolisme. Keadekuatan asupan Observasi

DS : nutrisi untuk memenuhi -identifikasi alergi dan intoleransi

-klien mengatakan tidak kebutuhan metabolime. makanan

nafsu makan Setelah dilakukan -identifikasi makanan yang

-klien mengatakan tindakan keperawatan disukai

muntah selama 1x24 jam -monitor asupan makanan

DO : diharapkan Nutrisi Terapeutik
-klien tampak tidak nafsu terpenuhi -sajikan makanan secara menarik
makan dan suhu yang sesuai
-klien tampak lemas Kriteria Hasil: -berikan makanan tinggi serat atau
-klien tampak mual 1. Porsi makan yang mencegah konstipasi
dihabiskan Edukasi
meningkat -anjurkan posisi duduk
2. Kekuaan otot
mengunyah
meningkat
3. Kekuatan otot
menelan meningkat
4. Nyeri abdomen
menurun
5. Berat Badan
membaik
6. Frekuensi makan
membaik
7. Nafsu makan
membaik

CATATAN TINDAKAN
 ( CP.4 )

NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy

NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT 2

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

TGL KODE NDx JAM
HASIL
(D.0130) Hipertermia Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan dengan
Mengidentifikasi dan mengelola
proses penyakit
peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi
Observasi
-Mengidentifikasi penyebab hipertermia
-Memonitor suhu tubuh
Terapeutik
-Mensediakan lingkungan yang dingin
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
-Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Edukasi
-Menganjurkan tirah baring

(D.009) Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119)

berhubungan dengan Mengidentifikasi dan mengelola asupan
faktor psikologi nutrisi yang seimbang
(keengganan untuk Observasi
makan) -Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
-Mengidentifikasi makanan yang disukai
-Memonitor asupan makanan
Terapeutik
-Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
-Memberikan makanan tinggi serat atau
mencegah konstipasi
Edukasi
 -Menganjurkan posisi duduk

Manajemen Hipertermia (I.15506)

(D.0130) Hipertermia
Mengidentifikasi dan mengelola
berhubungan dengan
proses penyakit peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi
Observasi
-Mengidentifikasi penyebab hipertermia
-Memonitor suhu tubuh
Terapeutik
-Mensediakan lingkungan yang dingin
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
-Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Edukasi
-Menganjurkan tirah baring

Manajemen Nutrisi (I.03119)

(D.009) Defisit nutrisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan
berhubungan dengan
nutrisi yang seimbang
faktor psikologi
Observasi
(keengganan untuk
-Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makan)
makanan
-Mengidentifikasi makanan yang disukai
-monitor asupan makanan
Terapeutik
-Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
-Memberikan makanan tinggi serat atau
mencegah konstipasi
Edukasi
-Menganjurkan posisi duduk

Manajemen Hipertermia (I.15506)

(D.0130) Hipertermia

berhubungan dengan
proses penyakit
(D.009) Defisit nutrisi
berhubungan dengan
faktor psikologi
(keengganan untuk
makan)
CATATAN PERKEMBANGAN
Mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi
Observasi
-Mengidentifikasi penyebab hipertermia
-Memonitor suhu tubuh
Terapeutik
-Mensediakan lingkungan yang dingin
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
-Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Edukasi
-Menganjurkan tirah baring
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang
Observasi
-Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
-Mengidentifikasi makanan yang disukai
-Memonitor asupan makanan
Terapeutik
-Mensajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
-Memberikan makanan tinggi serat atau
mencegah konstipasi
Edukasi
-Menganjurkan posisi duduk
 ( CP.5 )

NAMA PASIEN : Tn. M NAMA MAHASISWA : Mellynia Eka Pratiwy

NO.REKAM MEDIK : N I M : 201840019
RUANG RAWAT : 211 RPU2 LT 2

TGL KODE NDx JAM EVALUASI / SOAP

(D.0130) S :-klien mengatakan demam

Hipertermia
berhubungan -klien mengatakan pusing
dengan proses
penyakit O :-klien tampak pusing

-suhu tubuh klien 38,4˚C

-Akral hangat

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

-monitor suhu tubuh

I -melakukan kompres hangat

-anjurkan menggunakan pakaian tipis

S : -klien mengatakan tidak nafsu makan

(D.009)
Defisit nutrisi -klien mengatakan muntah

berhubungan O :-klien tampak tidak nafsu makan

dengan faktor -klien tampak lemas

psikologi -klien tampak mual

(keengganan A : masalah keperawatan belum teratasi
untuk makan)
P : lanjutkan intervensi

(D.0130) S :-klien mengatakan suhu tubuh naik turun

Hipertermia
berhubungan -klien mengatakan pusing
dengan proses
O :-klien tampak pusing
penyakit
 -suhu tubuh klien 37,7 ˚C

-Akral hangat

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

-monitor suhu tubuh

-melakukan kompres hangat

(D.009) S : -klien mengatakan nafsu makan sudah

Defisit nutrisi membaik
berhubungan -klien mengatakan sudah mau makan sedikit-
dengan faktor sedikit tapi sering
psikologi
-klien mengatakan tidak ada muntah
(keengganan
O :-klien tampak nafsu makan membaik
untuk makan)
-klien tampak rileks

A : masalah keperawatan belum teratasi

P :lanjutkan intervensi

-monitor asupan makanan

-monitor makanan yang disukai

(D.0130) S :-klien mengatakan sudah tidak demam lagi

Hipertermia
berhubungan -klien mengatakan tidak pusing
dengan proses
penyakit O :-klien tampak rileks

-suhu tubuh klien 36,5˚C

-Akral hangat

A : masalah keperawatan teratasi

P : Internensi dihentikan

(D.009) S : -klien mengatakan nafsu makan sudah

Defisit nutrisi membaik
berhubungan
-klien mengatakan sudah mau makan dengan
dengan faktor
lahap
psikologi
O :-klien tampak nafsu makan membaik
(keengganan
-klien tampak rileks
untuk makan)
A : masalah keperawatan teratasi

P : Intervensi dihentikan