PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama : Tn “S” Alamat : Pulutan RT.04 RW.01, Pulutan,
Wonosari Gunungkidul, D.I.
Yogyakarta
Usia : 30 Tahun Tanggal : 22-5-2022 Jam 16:04
Masuk
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM. : 243xxx
Agama : Islam Diagnosa : Ileus Paralitik
Medis
Keluhan Utama :
Nyeri Perut

Pengkajian Primer
Airway  Adakah Sumbatan jalan napas/benda asing, bronkospasme, darah,
sputum/lender: Pasien Terpasang Selang NGT
 Bunyi napas? Tidak ada Suara nafas tambahan

Breathing  Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas:Pasien tidak sesak
Nafas, irama nafas teratur,
 Frekuensi: 22x/Menit
 Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan,
dll)? Tidak ada otot bantuan

Circulation  Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya:

TTD: 128/98 mmHg N: 96x/Menit R: 22x/Menit SPO2: 99%,
 Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya:
Akral teraba hangat, capillary refill <3 detik
 Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya: Tidak ada nyeri
dada
Disability  Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya: Kesadaran: CM
 GCS: E:4 V:5 M:6
 Exposure  Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya: Tidak
terdapat luka
 Adakah perdarahan dan bagaimanakah karakteristiknya: Tidak ada
pendarahan

TTV TTD: 128/98 mmHg N: 96x/Menit R: 22x/Menit SPO2: 99%

Pengkajian Sekunder
Allergies Pasien Mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

Medications Pasien mengatakan tidak ada mengkomsi obat-obatan rutin

Past Illness Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit

Last Meal Pasien mengatakan terakhir makan nasi dan ikan, serta minum kopi

Event Pasien meng mengatakan sejak siang tadi pasien mengalami nyeri
dibagian perut
Pengkajian Head to Toe
Kepala Kepala bersih, tidak terdapat lesi, bentuk kepala simestris, tidak
terdapat benjolan serta tidak ada nyeri tekan.

Leher Tampak simetris, Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening pada leher pasien.

Thorak Tidak ada kelainan

Abdomen Inspeksi Tampak Simetris, tidak terdapat pembesaran pada Abdomen,

Aukultasi: Bising usus 10x /menit
Palpasi: Teraba tidak adanya pembekngkakan, nyeri ketika di tekan
 perut kanan dan kiri.
Perkusi : Timpani

Genitalia Jenis Kelamin Laki-laki, pasien terpasang kateter urin

Ekstremitas Atas
- Inpseksi : Simetris, warna kulit kuning lansat, kulit tampak lembab,
dan terpasang infus tangan kanan ( Nacl 500 cc 15 tpm)
- Palpasi: tidak ada pembengkakan
- Bawah :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat, kulit
tampak kering tidak ada pembengkakan.
- Palpasi: tidak ada pembengkakan dan tidak ada fraktur
-

4 4
4 4
0 : tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 : hanya kontraksi
2: hanya bergeser
3 : hanya bisa mengangkat tetapi tidak
mampu menahan gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi tetapi tidak
mampu menahan beban
5 : mampu melawan beban

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Terapi Medis
Lain
 Rongent  DL  EKG  Injeksi ondansetron 8
Thorax +  GDS mg/iv
Abd 3  OTPT  Injekzi Pantoprazole 1
posisi  Ur A
 Cr  Injeksi Paracetamoll 1 g
 Elektrolit  Injeksi Ceftriaxone 2 g
 CT  Injeksi Metronidazole
 BT 500 g
 Albumin
 HbsAg
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi
hasil
25-5-2022 HEMOGLOBIN
 Hemoglobin  8.6 13,2-17,3  g/dl
 Leukosit  9.330 3.800 – 10.600  g/gl
 Eritrosit  5.08 4.4-5.9  jt/mm3
 Trombosit  560.000 150.000-440.000  /mm3
 Hematocrit  28 40-52  %

HITUNG JENIS
 Eosinophil  0  2-4  %
 Basophil  0  0-1  %
 Batang  0  3-4  %
 Segmen  81  50-70  %
 Limfosit  10  25-40  %
 Monosit  9  2-8  %
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI  11  <35  U/L
 SGOT  13  <45  U/L
 SGPT
FUNGSI GINJAL  86  17-43  mg/dl
 Ureum  1.11  0.7 – 1.3  mg/dl
 Creatinine
DIABETES  111  <200  mg/dl
 Glukosa Dalam
Darah
 136.68 135.0 -147.0  mmol/l
ELEKTROLIT  3.68  3.50- 5.5  mmol/l
 Natrium  99.0  95.0-105.0  mmol/l
 Kalium
 Krorida
 55  80-100  fl
INDEKSERITROSI
 17  26-34  pg
T
 31  32,0-36,0  g/dl
 MCV
Negatif Negatif
 MCH
Negatif  Negatif
 MCHC
 HBSAg
Kualitatif
 HIV Rapid Tes
TGL/ ASSESMEN IMPLEMENTA EVALUATIO
SUBJEKTIF OBJEKTIF PLAN
JAM T TION N
25-5-  Pasien  Perut pasien ……………… Setelah dilakukan  Vital Sign S: - Pasien
tindakan
2022 Mengatakan teraba kersa ………………  Mengkaji nyeri mengatakn
keperawatan selama
nyeri  Vital Sign: ……………… 1x5 jam nyeri klien secara nyeri sedikit
17.00 bisa berkurang
dibagian  TTD:128/98mmHg ……… dengan kriteria komperatif berkurang
perut  N: 96x/Menit ……………… hasil: ( lokasi, durasi, P : Perut
Kontrol nyeri sebelah kanan
P : Perut R:22x/Menit ……………… frekuensi)
 Melaporkan nyeri Q : Seperti
sebelah kanan ……………… terkontrol dari 4  Mengobservasi diremas- remas
Q : Seperti SPO2: 99%
(cukup R : Perut
diremas- remas ……………… reaksi non sebelah kanan
 Aktivitas pasien meningkat) ke 2
R : Perut ……………… (cukup menurun) verbal dari S : 4
sebelah kanan dibantu oleh T : Hilang
S:6 ………………  Kemampuan ketidaknyaman timbul
keluarga dan mengenali onset
T : Hilang ……………… nyeri dari 4 an ( wajah)
timbul perawat yang O: Pasien
……………… (cukup
bertugas meningkat) ke 2  Mengajarkan melakukan
 Pasien teknik
……………… (cukup menurun) teknik non
mengatakan  Pasien terpasang nonfarmakogi
……………  Kemampuan
perut nya farmakologi ( relaksasi
kateter urin mengenali
sakit buat penyebab nyeri nafas dalam)
( teknik
bergerak dari 4 (cukup TTD: 122/98
meningkat) ke 2 relaksasi nafas mmHg
 Pasien (cukup menurun) N: 98x/Menit
dalam)
R: 24x/Menit
mengatakan  Kemampuan  Kolaborasi SPO2: 99%
tidak bisa mengunakan
dengan dokter A: Masalah
melakukan teknik non-
aktivitas farmakologi dari 4 - Injeksi Teratasi
sendiri (cukup sebagian
ondansetron 8
meningkat) ke 2
P: Lanjutkan
(cukup menurun) mg/iv
Intervensi
 Dukungan orang
-Injekzi -Manajemen
terdekat dari 4
Nyeri
(cukup Pantoprazole 1A
-Kolaborasi
meningkat) ke 2 -Injeksi dengan tim
(cukup menurun)
Medis
 Keluhan nyeri dari Paracetamol 1g
2 ( cukup -Injeksi
meningkat) ke 4
( cukup menurun) Ceftriaxone 2 g
 Penggunaan -Injeksi
analgesik nyeri
dari 2 ( cukup Metronidazole
meningkat) ke 4 500 g
( cukup menurun

INTERVENSI:
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi
lokasi,
karateristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
 intensitas nyeri TTD
2. Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri Puja Mustika
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :Ileus Paraliti

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

 Tindakan Keperawatan :
 Injeksi ondansetron 8 mg/iv
 Injekzi Pantoprazole 1 A
 Injeksi Paracetamoll 1 g
 Injeksi Ceftriaxone 2 g
 Injeksi Metronidazole 500 g
 Infus NaCl 15 tpm
 EKG

Dasar Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek yang Mungkin Timbul dari Tindakan Keperawatan :