LONG CASE EXAMINATION ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NYONYA W DENGAN POST OPERASI KOLELITIASIS DI RUANG

BOUGENVIL RSUD KOTA YOGYAKARTA

Preceptor: Eko Suwardiyanto S.Kep., Ns.

Disusun Guna Untuk Memenuhi Tugas individu Stase Keperawatan KMB

DISUSUN OLEH :

SYAIDATUL AWALIYAH 24.21.1514

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
ANGKATAN XXVII

LEMBAR PENGESAHAN

Telah Disahkan “Long Case Examination Asuhan Keperawatan pada Nyonya W dengan Post
Operatif Kolelitiasis diruang Bougenvil RSUD Kota Yogyakarta” guna memenuhi tugas Stase
Keperawatan KMB Profesi Ners Angkatan XXVII STIKes Surya Global Yogyakarta Tahun
2022

Yogyakarta,07 Februari 2022

Diajukan Oleh :

SYAIDATUL AWALIYAH 24.21.1514

Mengetahui

Dosen Akademik Preceptor Ruang Parkit

(Ani Mashunatul Mahmudah, S. Kep., Ns., M. Kep.) (Eko Suwardiyanto, S. Kep., Ns.)
 FORMAT LAPORAN
KEPERAWATAN KMB

A. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Nyonya W (L/P) Agama : Islam
Umur : 77 Tahun No. RM : 319xxx
Alamat : Wiyoro Lor RT.01 Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2022
Pendidikan : Sarjana

B. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan nyeri perut dengan skala 6, hingga kebelakang

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
TD : 146 76 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,1o C
Keluhan Utama :
DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketiga bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan atas
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3
 Pasien mengatakan, walaupun berpendidikan masih memiliki pengetahuan yang
kuarang terkait dengan nutrisi rendah lemak dan garam
DO :
 Pasien terlihat meringis
 Pasien terlihat binggung
D. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi Pasien terlihat meringis
P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa
ketiga bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tersayat
 R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian
kanan atas
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3
Pasien mengatakan, walaupun Pasien terlihat binggung
berpendidikan masih memiliki pengetahuan
yang kuarang terkait dengan nutrisi rendah
lemak dan garam

E. ANALSIS DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
P : Pasien mengatakan nyeri
semakin terasa ketiga bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti tersayat
R : Pasien mengatakan nyeri perut
bagian kanan atas
S : Pasien mengatakan skala nyeri
3
Objektif :
Pasien terlihat meringis
Subjektif : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
Pasien mengatakan, walaupun informasi
berpendidikan masih memiliki
pengetahuan yang kuarang terkait
dengan nutrisi rendah lemak dan
garam
Objektif :
Pasien terlihat binggung
F. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada luka operasi. P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa
ketiga bergerak, Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat, R : Pasien mengatakan
nyeri perut bagian kanan atas, S : Pasien mengatakan skala nyeri 3, Pasien terlihat
meringis.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
Pasien mengatakan, walaupun berpendidikan masih memiliki pengetahuan yang
kuarang terkait dengan nutrisi rendah lemak dan garam. Pasien terlihat binggung
G. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

TGL/JAM KEPERAWATAN
05 Januari Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam, tingkat Manajemen Nyeri (I. 08238)
2022 berhubungan nyeri menurun, dengan kriteria hasil: Observasi
dengan agen cedera Tingkat Nyeri I.08066  Identifikasi skala nyeri
09.00 fisik Indikator N T  Identifikasi respon nyeri non verbal
Keluhan nyeri 4 5  Monitor keberhasilan terapi komplementer
Meringis 4 5 yang telah diberiakan
Keterangan : Teraupetik
1 : Meningkat  Berikan teknik nonfarmakologi dengan
2 : Cukup meningkat mengobrol Bersama keluarga
3 : Sedang Edukasi
4 : Cukup menurun  Ajarkan teknik relaksasi gengagam jari
5 : Menurun Kolaborasi
 Kelola pemberian analgesik
05 Januari Defisit Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1 x 8 jam, tingkat Edukasi Kesehatan (I.12383)
2022 pengetahuan pengetahuan meningkat, dengan kriteria hasil: Observasi
berhubungan Tingkat pengetahuan L. 12111  Identifikasi kemampuan menerima informasi
09.00 dengan kurang Indikator N T Teraupetik
terpapar informasi Verbalisasi minat dalam belajar 4 5  Sediakan materi dan media pedidikan
 Kemampuan menjelaskan 4 5 kesehatan
pengetahuan tentang suatu topik  Jadwalkan Pendidikan sesuai dengan
Keterangan: kesepatan
1 : Menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
2 : Cukup menurun Edukasi
3 : Sedang  Jelaskan diet rendah lemak dan garam post
4 : Cukup meningkat operasi kolelitiasis
5 : Meningkat

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM KEPERAWATAN
Nyeri akut  Mengidentifikasi skala nyeri verbal dan non verbal S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
berhubungan  Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketiga
05 Januari dengan agen cedera telah diberiakan bergerak
2022 fisik Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
 Memberikan teknik nonfarmakologi dengan
mengobrol bersama keluarga R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan
10.00 atas
 Mengajarkan teknik relaksasi gengagam jari
 Kelola pemberian asam mefenamat S : Pasien mengatakan skala nyeri 3
O : Pasien tampak meringis ketika bergerak
 A : Masalah belum teratasi
Indikator N T
Keluhan nyeri 4 5
Meringis 4 5
P : Intervensi pemberian asam mefenamat dilanjutkan
05 Januari Defisit  Mengidentifikasi kemampuan menerima informasi S : Pasien mengatakan paham dengan konsumsi
2022 pengetahuan  Sediakan SAP dan leaflet makanan yang dianjurkan
berhubungan  Kontrak waktu kepada pasien terkait pelaksanaan O : Terlihat pendengaran pasien menurun namun,
10.30 dengan kurang penkes pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dan pasien
terpapar informasi  Berikan kesempatan untuk bertanya juga aktif dalam bertanya nutrisi yang dianjurkan

 Melaskan diet rendah lemak dan garam post operasi untuk dikonsumsi

kolelitiasis A : Masalah teratasi

Indikator N T
Verbalisasi minat dalam belajar 5 5
Kemampuan menjelaskan 5 5
pengetahuan tentang suatu topik
P : Intervensi dihentikan