LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA S Ny.

DENGAN DIAGNOSA FISTULA ENTERECUTAN
DI RUANG BOUGENVIL RSUD KOTA YOGYAKARTA

Disusun Guna Untuk Memenuhi Ujian Stase Keperawatan Medikal Bedah

OLEH :

BAKRI WAHIT

NIM. 24.21.1513

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
ANGKATAN XXVII

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Stase Keperawatan

Medikal Bedah Pada S Ny. Dengan Fistula Enterecutan Di Ruang Bougenville RSUD Kota
Yogyakarta” Guna Memenuhi Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Program
Studi Pendidikan Profesi Ners STIKes Surya Global Yogyakarta Tahun 2022.

Yogyakarta, Februari 2022

Diajukan Oleh :

BAKRI WAHIT
NIM: 24.21.1513

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ani Mashunatul Mahmudah, S.Kep., Ns., M.Kep.) (Eko Sumardiyanto, S.Kep., Ns.

(Yustriningsih, S.ST)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA S Ny. DENGAN DIAGNOSA

FISTULA ENTEROKUTAN

DI RUANG BOUGENVIL RSUD KOTA YOGYAKARTA

Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2022

Tanggal pengkajian : 24 Januari 2022
Jam : 20.15 Jam : 09.00

No. Registrasi : 630xxx Data diperoleh dari : Pasien, keluarga pasien

dan RM pasien
Diagnosa Medis : Fistula Enterocutan

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Ny. S Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 55 Tahun
Umur : 53 Tahun Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan pasien : Suami
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bugisan, WB 3/486

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri, keluar cairan darah dan nanah pada luka bekas drain di
perut pasien.
Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi
P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti disayat benda tajam
R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini:
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 6 Januari 2022 pasien menjalani operasi usus
buntu (appendik) di RS Pratama. Selama 5 hari perawatan dirumah, luka operasi tidak ada
perubahan, keluar cairan darah dan nanah dari luka operasi. Kemudian pasien melakukan
cek darah di Puskesmas didapatkan hasil angka trombosit 1,2 jt, angka leukosit 250 dan gula
darah 275. Kemudian dari Puskesmas dirujuk ke RS Pratama dilakukan pearwatan rawat
inap selama 3 hari tetapi tidak ada perubahan pada luka operasi, kemudian disarankan rujuk
ke RSUD Kota. Saat di IGD pasien mengeluh nyeri di perut dan keluar cairan pada luka
operasi, Dokter menyarakan untuk dilakukan perawatan rawat inap.

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : √ Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak √ Ya, jika Ya sebutkan:

Nama o bat Dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan
Keterolac 30 mg IV 1x 20 januari 2022
Ceftriaxone 1 gr IV 1x 20 januari 2022

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak √ Ya

Jika Ya : a. Alergi obat : √ Tidak Ya
Riwayat Merokok: Ya Tidak
Riwayat Kesehatan Keluarga:
√
 Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

Genogram (3 Generasi):

X X DM X X

Keterangan:
: Perempuan : Pasien
: Laki- laki : Tinggal serumah
: Garis perkawinan X : Meninggal
: Garis keturunan DM : Riwayat penyakit Diabetes Melitus
Berdasarkan genogram diatas pasien tinggal bersama suami dan anak pertamanya,
anak kedua dan ketiga tinggal di Pondok Pesantren, ayah pasien memiliki riwayat DM.

A. POLA FUNGSI KESEHATAN

N Pola Fungsi Sebelum MRS Saat Di Rumah Sakit

O Kesehatan
1. Persepsi dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
Pemeliharaan Pasien mengatakan pandangan Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu
Kesehatan terhadap kesehatan itu sangat penting. nomor satu.
 Kebiasaan pribadi apabila sakit: Harapan terhadap penyakit:
Pasien mengatakan biasanya membeli Pasien mengatakan ingin segera
obat di apotek jika sakit ringan. Serta sembuh.
jika sakit berkelanjutan dibawa ke
Puskesmas atau Rumah Sakit. Sikap terhadap pengobatan/perawatan:
Pasien mengatakan selalu patuh
terhadap pengobatan yang dilakukan
oleh perawat ataupun dokter. Pasien
mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya, pasien tidak mengerti cara
melakukan perawatan luka operasi
secara mandiri, sehingga selama
dirumah dilakukan perawatan rutin di
Puskesmas.

2. Nutrisi Makan: Makan:

Jenis makanan: Nasi, sayur, lauk.
Frekuensi: 3 kali sehari
Habis berapa porsi: 1 piring.
Makanan kesukaan: Nasi Sayur
BB: 53 Kg TB: 157 cm
IMT: 23,5 BB (Kg)/TB (m)²
Nausea/Vomitus: -
Jika Ya, jumlah: -
Frekuensi: -
Warna/Konsistensi: -
Minum: 7 gelas sehari/ 1600 cc.
Pengaturan diet dirumah, hanya
mengikuti anjuran untuk
mengkonsumsi cukup sayuran dan
cukup buah-buahan serta lauk pauk
Jenis makanan: Nasi, bubur, sayur, lauk.
Frekuensi: 3 kali sehari
Habis berapa porsi: 1 piring
Makanan kesukaan: Nasi Sayur
BB: - Kg TB:- cm IMT: -
Nausea/Vomitus: -
Jika Ya, jumlah: -
Frekuensi: -
Warna/Konsistensi: -
Minum: 6 gelas sehari/ 1400 cc.
Pengaturan diet di RS, pasien
mengatakan mendapatkan bubur
sumsum, sayur dan buah
 tinggi protein, membatasi konsumsi
karbohidrat berlebih. Namun belum
begitu mengerti terkait diet sehat
untuk DM
3. Aktivitas dan
Latihan ADL 0 1 2 3 4 Ket: ADL 0 1 2 3 4 Ket:
Makan/ √ 0: Makan/ √ 0: mandiri
minum mandir minum 1: dengan
Toileting √ i Toileting √ alat
Berpakaia √ 1: Berpakaia √ bantu
n dengan n 2: dibantu
Mobilisasi √ alat Mobilisasi √ orang
dari tempat bantu dari tempat lain
tidur 2: tidur 3: dibantu
Berpindah √ dibantu Berpindah √ orang
Ambulasi √ orang Ambulasi √ lain
lain dengan
3: alat
dibantu 4.
orang tergantu
lain ng total
dengan Keterangan:
alat Pasien mengatakan segala aktivitas
4.tergant pasien di bantu dengan keluarga,
ung dikarenakan pasien belum mampu
total melakukan aktivitas mandiri dan tidak
Keterangan : ingin banyak gerak karena nyeri akan
Pasien mengatakan di rumah muncul. Toileting dibantu dengan alat
beraktivitas mandiri. (selang kateter)
4. Tidur dan Kebutuhan Istirahat: Kebutuhan Istirahat:
Istirahat Pasien mengatakan biasa istirahat tidur Pasien mengatakan saat ini tidurnya
 siang sebentar dan tidur malam, tidak sedikit terganggu dikarenakan nyeri.
ada hambatan.
Kebutuhan Tidur:
Kebutuhan Tidur: Pasien mengatakan jam 22.00 WIB
Pasien mengatakan biasa tidur malam sudah tidur malam dan bangun jam
jam 21.00 WIB dan bangun jam 04.00 05.00 WIB.
WIB.
5. Eliminasi BAB: BAB:
Pasien mengatakan biasa BAB sehari Pasien mengatakan sejak kemarin
sekali di pagi hari. Warna feses belum BAB. BAB terakhir hari Sabtu
kuning, tidak ada darah, konsistensi pagi (22 Januari 2022)
lembek dan bau khas feses.
BAK:
Pasien mengatakan biasanya buang BAK:
air kecil 3-6 kali/hari. Warna urin Pasien terpasang DC, jumlah urine +
kuning tidak keruh. 1500 cc hari, warna kuning keruh.

6. Persepsi Diri Harga diri: Pasien mengatakan dengan kondisi seperti sekarang tidak minder
dengan siapapun.
Ideal diri: Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan
normal.
Peran diri: Pasien mengatakan sekarang sebagai pasien di rumah sakit, tidak
melakukan kegiatan yang berat, hanya tiduran, makan, minum obat. Tidak bisa
melaksanakan aktivitasnya sebagai seorang istri dan juga ibu karena sedang sakit.
Gambaran diri: Pasien mengatakan bersyukur masih diberikan anggota tubuh
yang lengkap walaupun kondisi nya sedang sakit.
Identitas diri: pasien mengatakan merupakan seorang perempuan dan berperilaku
layaknya perempuan.
7. Peran dan Pekerjaan: Pasien mengatakan dirinya Orang yang membantu perawatan di
Hubungan bekerja sebagai petani dan ibu rumah RS: suami dan anak kandungnya.
Sosial tangga.
 Hubungan dengan keluarga dan
Tinggal bersama: Pasien mengatakan tetangga selama di RS: Pasien
tinggal bersama suami dan anak mengatakan baik, selama dirawat
pertamanya keluarga memberikan makanan dan
selalu menanyakan kabar melalui
Hubungan dengan keluarga: telefon.
Pasien mengatakan memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga. Hubungan dengan teman
sekamar/pasien lain: pasien dirawat
Hubungan dengan tetangga / hanya seorang diri diruang perawatan
masyarakat:
Pasien mengatakan biasa bersosialisasi Hubungan dengan dokter/ perawat/ tim
dan rutin mengikuti kegiatan kesehatan di RS: Selalu patuh terhadap
pengajian pengobatan yang diberikan.

8. Seksual dan Wanita:

Reproduksi Pasien mengatakan sudah tidak haid sejak usia 51 tahun.

9. Nilai dan Agama: Pasien mengatakan beragama Agama: Pasien mengatakan beragama
Kepercayaan Islam. Islam.
Jenis ibadah: Pasien mengatakan Jenis ibadah: pasien mengatakan sholat
puasa wajib ramadhan dan sholat.
Frekuensi beribadah: sholat 5 waktu
Frekuensi beribadah: Sholat wajib 5
waktu. Cara beribadah: wudhu dengan cara
tayyamum dan sholat dengan cara
Cara beribadah: Sholat, puasa. berbaring

Hambatan dalam beribadah: tidak ada. Hambatan dalam beribadah: Sakit.

Bantuan yang dibutuhkan untuk

 beribadah: tidak ada.
10. Manajemen Pasien mengatakan saat mendapatkan masalah pasien akan menceritakan ke
Koping keluarga untuk mendapatkan solusinya.
11. Kognitif Pasien mengatakan apabila dalam kondisi sakit ringan sebaiknya dibawa istirahat
Perseptual dan konsumsi obat yang bisa dibeli diapotek atau warung jika dibutuhkan. Jika
dirasa sakit sudah tidak tertahankan dan berhari-hari sebaiknya dibawa ke rumah
sakit atau puskesmas.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
√
KU : Baik Cukup Buruk

Kesadaran: √ komposmentis apatis somnolent stupor koma

GCS: 15 (E: 4, M: 6,V:5)

Buka mata Respon motoric Respon verbal

4: buka mata spontan
3: buka mata dengan
rangsang suara
2: buka mata dengan
rangsang nyeri
1: tidak buka mata
dengan rangsang
apapun
TD: 111/63 mmHg, N: 101 x/menit
6: mengikuti perintah
5: mengetahui tempat rangsang
nyeri
4: hanya menarik bagian
tubuhnya bila dirangsang nyeri
3: timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri
2: ekstensi abnormal
1: tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun
RR:22 x/menit
5: komunikasi verbal baik,
jawaban tepat
4: bingung, disorientasi
waktu, tempat dan
orang
3: dengan rangsangan
hanya ada kata-kata
2: dengan rangsangan
hanya ada suara
1: tidak ada respon
S:36,2 0 C

GDS : 137 (pre meal)

Nyeri/tidak nyaman: √ ya tidak

 Lokasi intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan
nyeri hilang

KEY Perut
kualitasSeperti Pola Saat MetodeLuka Skala 4 Hilang obat
kanan disayat Menetap
Terbakar, bergerak operasi
Istirahat obat timbul

tumpul intermitten obatan, lan

tertekan, lain, panas,
berat, tajam dingin
kram

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sangat nyeri sekali

Nyeri mempengaruhi: √ tidur √ aktifitas fisik emosi napsu makan

Konsentrasi lain lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

√ Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Simetris, tidak ada nyeri Tidak ada masalah
tekan, tidak ada lesi.

Rambut Rambut hitam terdapat uban, Tidak ada masalah

rontok, tampak kusam,
pasien mengatakan keramas
 2 hari sekali.
Wajah Tampak simetris, tidak ada Tidak ada masalah
nyeri tekan dan lesi, tampak
meringis.
Mata Tampak cekung, simetris, Tidak ada masalah
pupil isokor, konjungtiva
anemis, sclera putih, mata
bersih.
Telinga Simetris, tidak ada serumen Tidak ada masalah
yang keluar, tidak ada nyeri,
tidak ada lesi.
Hidung Simetris, tidak terdapat Tidak ada masalah
sumbatan, tidak ada nyeri
terkan, fungsi penciuman
masih baik.
Mulut Tampak simetris, bibir Tidak ada masalah
kering, tidak ada stomatitis,
tidak ada perdarahan gusi.
Gigi Tidak berlubang, tampak Tidak ada masalah
kuning, tidak ada caries gigi.
Lidah Tampak merah pucat. Tidak ada masalah
Tenggorokan Tidak ada nyeri telan Tidak ada masalah
Leher Tidak tampak adanya Tidak ada masalah
pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada pembesaran, tidak
ada nyeri tekan.
Dada Inspeksi: bentuk simetris, Tidak ada masalah
gerakan dada simetris, tidak
ada jejas
Palpasi: ada retraksi dada,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: suara sonor
Auskultasi: suara nafas
vesikuler, RR: 22 x/menit
Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak Tidak ada masalah
terlihat, tidak ada jejas
Palpasi: Iktus cordis terletak
digaris midklavikula sinistra
interkosta V, tidak ada nyeri
tekan
Auskultasi: Luo- Dup (bunyi
jantung S1-S2)
Abdomen Inspeksi: Tidak ada Nyeri dan gangguan
pembengkakan, terdapat luka integritas jaringan
operasi (panjang ±10 cm, 10
jahitan, luka kering), luka
pada lubang bekas selang
drain (luka basah, berwarna
kemerahan, terdapat pes,
terdapat cairan keluar, luas
±1 cm)
Auskultasi: bising usus 12x/
menit
Perkusi: suara timpani
Palpasi: ada nyeri tekan
Anus & rectum Pasien mengatakan tidak ada Tidak ada masalah
nyeri, tidak ada masalah.
Integumen Inspeksi: kulit sawo matang. Tidak ada masalah
Palpasi: teraba lembab,
elastisitas < 2 detik.
Ekstremitas Hasil pemeriksaan:
Ekstremitas atas : tangan
 kanan terpasang infus RL 20
TPM, kekuatan otot baik
Ekstremitas bawah : kaki
simetris, tidak ada
deformitas, tidak ada
krepitasi, kekuatan otot baik.
5 5
5 5
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (hasil lab. Tanggal 20-01-2022, 17:20)

Jenis Nilai Normal Interpretasi Keterangan

Pemeriksaan Hasil
(L : 14-18 gr%)
Hemogloblin
(P : 12-16 gr%) 8,0
(L : 4700-10300 ᵘ/1)
A Leukosit
(P : 4300-11400 ᵘ/1) 15.000
Trombosit 150.000-450.000 812.000
(L : 44%)
HCT/HMT
(P : 37%) 23,3
PCT 0.108-0.282 % 0,507
IMG 0 0.16
Eosinofil 0.2-0,5 0,08
MCH 28-33 26,0
MCHC 33-36 34,2
RDW SD 35-56 35,8
MCV 80-96 76,0
RDW CV 11-16 13,1
Monosit 2-8 11,3
Neutrofil 2-7 11,34
Basofil 0-1 0.02
 Limfosit 0.8-4 1,82
Patobiokimia
Chlorida 98-109 98
Creatinin < 0.9 0,8
Glukosa sewaktu 70-140 243
Kalium 3.7-5.3 3.7
Natrium 1.35-1.48 129
SGOT <31 15
SGPT < 32 15
Ureum 10-50 14

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/Kesan

MSCT Abdomen dengan Tampak area hipodens amorf disekitar
kontras colom ascenden proximal, terlokulasi,
24-01-2022 meluas ke superfisial sampai cutis regio
abdomen kanan paraumbilical. Ketebalan
lesi dibagian anterior dan posterior colon
ascenden l.k 3cm dan dibagian lateral dan
medial l.k 1cm, sepanjang l.k 9,9cm. lesi
mendesak colon ascenden proximal
sehingga menyempit, namun masih dapat
dilewati kontras.
Tak tampak kontras menembus keluar
colon/keluar sampai cutis.
Hepar : bentuk, ukuran dan densitas normal,
permukaan licin, tak tampak massa/nodul,
IHBD tak melebar.
Tak tampak ascites.
 Vesica fellea : densitas normal, dinding
licin, tak tampak batu, masa, sludge.
Pankreas : bentuk, posisi, densitas, ukuran
normal, tak tampak massa/nodul.
LIEN: ukuran dan densitas normal, tak
tampak massa/nodul.
REN dextra - sinistra : bentuk, besar dan
letak normal. Tak tampak massa. Tak
tampak batu. Post contras fase delayed SPC
terisi kontras, SPC-ureter tak melebar.
Vesica Urinaria : dinding tak menebal,
mukosa licin, tak tampak batu.
Uterus : bentuk, posisi, ukuran normal, tak
tampak massa.
Tak tampak pembesaran limfonodi para
aorta, para illiaci dan inguinal.
Kesan Abses sekitar colon ascenden proximal (area
post appendectomy) dengan fistula dari
peritoneum ke cutis.
Radiologis tak didapatkan tanda perforasi.
Ren sinisra, VU uterus, hepar, VF, line dan
pancreas tak tampak kelainan.

3. Terapi Medik

Tanggal No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Indikasi

pemberian
 1 Ceftriaxone 1 gr 2x1 IV Antibiotik
24-01-22 2 Keterolac 1A 2x1 IV Antinyeri
3 Lansoprazole 1 vial 2x1 IV Mengatasi
gangguan
lambung
4 Novorapid 10 µ 3x1 IM Penurun gula

DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

1 24-01-22  Pasien mengatakan nyeri pada
09.30 bagian luka operasi
P : Pasien mengatakan nyeri semakin
terasa ketika bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
disayat
R : Pasien mengatakan nyeri perut
bagian kanan
S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
 Keluarga pasien mengatakan pasien
habis operasi usus buntu
 Keluarga pasien mengatakan pada
luka operasi keluar cairan darah dan
nanah
 Pasien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
 Pasien mengatakan belum begitu
mengerti terkait diet sehat untuk
DM
 Terdapat luka operasi (panjang
±10 cm, 10 jahitan, luka
kering), luka pada lubang bekas
selang drain (luka basah,
berwarna kemerahan, terdapat
pes, terdapat cairan keluar, luas
±1 cm)
 Terdapat nyeri tekan pada
abdomen
 Terdapat luka operasi pada
abdomen
 Wajah tampak meringis
 TD : 111/63 mmHg, N : 101
x/menit
S : 36,20C, RR : 22 x/menit,
SpO2 : 97%
 Pasien bertanya terkait
penyakitnya
 Pasien selalu bertanya terkait
keluhan yang dialami
  Pasien tidak mengerti cara
melakukan perawatan luka operasi
secara mandiri

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (subjektif & objektif) Etiologi Problem

1 24-01-22 DS: Agen Nyeri Akut
09.30 Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi cedera
P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika fisik (post
bergerak op)
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti disayat
R : Pasien mengatakan nyeri perut kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

DO:
 Terdapat luka operasi pada abdomen
 Terdapat nyeri tekan pada perut
 Wajah tampak meringis
 TD : 111/63 mmHg, N : 101 x/menit
S : 36,20C, RR : 22 x/menit, SpO2 : 97%

2 24-01-22 DS: Kurang Defisit

09.30  Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya terpapar pengetahuan
 Pasien mengatakan belum begitu mengerti terkait informasi
diet sehat untuk DM
 Pasien tidak mengerti cara melakukan perawatan
 luka operasi secara mandiri

DO:
 Pasien bertanya terkait penyakitnya
 Pasien selalu bertanya terkait keluhan yang
dialami

3 24-01-22 DS: Factor Gangguan

09.30  Keluarga pasien mengatakan pasien habis mekanis integritas
operasi usus buntu kulit dan
 Keluarga pasien mengatakan pada luka operasi jaringan
keluar cairan darah dan nanah

DO:
 Terdapat luka operasi (panjang ±10 cm, 10
jahitan, luka kering), luka pada lubang bekas
selang drain (luka basah, berwarna kemerahan,
terdapat pes, terdapat cairan keluar, luas ±1 cm)
 Terdapat nyeri tekan pada abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik I
(prosedur operasi) ditandai dengan Data Subyektif:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi
P : Pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika
 bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti disayat
R : Pasien mengatakan nyeri perut kanan bagian
bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Data Obyektif:
 Terdapat luka operasi pada abdomen
 Terdapat nyeri tekan pada perut
 Wajah tampak meringis
 TD : 111/63 mmHg, N : 101 x/menit
S : 36,20C, RR : 22 x/menit, SpO2 : 97%

2 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang

terpapar informasi ditandai dengan Data Subyektif:
 Pasien mengatakan tidak mengerti tentang
penyakitnya
 Pasien mengatakan belum begitu mengerti
terkait diet sehat untuk DM
 Pasien tidak mengerti cara melakukan II
perawatan luka operasi secara mandiri
Data Obyektif:
 Pasien bertanya terkait penyakitnya
 Pasien selalu bertanya terkait keluhan yang
dialami

3 Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan III

dengan factor mekanis ditandai dengan Data
Obyektif:
 Keluarga pasien mengatakan pasien habis
 operasi usus buntu
 Keluarga pasien mengatakan pada luka
operasi keluar cairan darah dan nanah

Data Obyektif:
 Terdapat luka operasi (panjang ±10 cm, 10
jahitan, luka kering), luka pada lubang bekas
selang drain (luka basah, berwarna
kemerahan, terdapat pes, terdapat cairan
keluar, luas ±1 cm)
 Terdapat nyeri tekan pada abdomen
 RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl/ Diagnosa keperawatan SLKI SIKI Tanda

o Jam tangan
1. 24- Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
01- berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan (I.08238)
2022 Agen Cedera Fisik Tingkat Nyeri (L.08066) menurun Observasi
dengan kriteria hasil:  Indentifikasi lokasi,
A T karakteristik nyeri, durasi,
Keluhan Nyeri 3 4 frekuensi, kualitas,
Meringis 3 5 intensitas nyeri dan skala
Keterangan: nyeri
A : Awal  Identifikasi respons nyeri
T : Target non verbal
1 : Meningkat  Identifikasi faktor yang
2 : Cukup Meningkat memperberat dan
3 : Sedang memperingan nyeri
4 : Cukup Menurun Teraupetik
5 : Menurun  Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi
 murottal)
Edukasi
 Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kelola pemberian
analgetik (Inj.
Ketorolac)
Pemberian Obat (I.02062)
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan
alergi
 Periksa tanggal kadaluwarsa
obat
Terapeutik:
 Lakukan prinsip 7 benar
obat (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, informasi,
dokumentasi)
 Fasilitasi minum obat
Edukasi:
  Jelaskan jenis
obat, alasan
pemberian,
tindakan yang
diharapkan dan
efek samping
2 24-01-22 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I.12383)
b.d kurang terpapar keperawatan 1x30 menit Observasi
informasi diharapkan Tingkat Pengetahuan  Identifikasi adanya nyeri
(L.12111) meningkat dengan kesiapan dan kemampuan
kriteria hasil: menerima informasi
A T Teraupetik
Pertanyaan 3 5  Sediakan materi dan media
tentang masalah pendidikan kesehatan
yang dihadapi  Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
 Jelaskan factor resiko yang
dapat mempengaruhi
 kesehatan
3 24-01-2022 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564)
jaringan b.d faktor keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
mekanis Integritas Kulit dan Jaringan  Monitor karakteristik luka
(L.14125) meningkat dengan  Monitor tanda-tanda infeksi
kriteria hasil: Terapeutik:
A T  Lepaskan balutan dan
Kerusakan 1 3 plester secara perlahan
jaringan  Bersihkan cairan NaCl
Kerusakan lapisan 1 3  Bersihkan jaringan nekrotik
kulit  Pasang balutan sesuai jenis
Nyeri 3 4 luka
Keterangan:  Pertahankan teknik steril
A : Awal saat melakukan perawatan
T : Target luka
1 : Meningkat Edukasi:
2 : Cukup Meningkat
 Jelaskan tanda gejala infeksi
3 : Sedang
 Anjurkan mengkonsumsi
4 : Cukup Menurun
makanan tinggi kalori dan
5 : Menurun
protein
Kolaborasi:
1. Kerusakan jaringan dari 1
 (meningkat) menjadi 3  Kolaborasi pemberian
(sedang) antibiotik
2. Karusakan lapisan kulit dari
1 (meningkat) menjadi 3
(sedang)
3. Nyeri dari 3 (sedang)
menjadi 5 (menurun)

IMPLEMENTASI

TGL
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON
JAM
1 I,II,III 24-01-2022
09.00  Mengindentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan  Pasien mengatakan nyeri pada
skala nyeri bagian luka operasi, nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal semakin terasa ketika bergerak,
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan nyeri seperti disayat, nyeri
memperingan nyeri perut, skala nyeri 4, nyeri hilang
 Menganjurkan teknik nonfarmakologi timbul
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi  Pasien mengatakan bersedia
murottal menggunakan Handphone) melakukan terapi murottal

10.00
 Memonitor karakteristik luka
 Memonitor tanda-tanda infeksi
 Melakukan perawatan luka
 Menjelaskan tanda gejala infeksi luka operasi
(adanya kemerahan, demam, luka terasa panas,
adanya nanah, proses penyembuhan yang lama)
 Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein (sayur, buah, putih telur)
11.30
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
 Memberikan analgetik dan antibiotik
(Inj. Ketorolac 3 ml IV dan Ceftriaxone
1 gr IV)
13.00
 Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
ketika nyeri
O: Tampak wajah pasien meringis,
nyeri skala 4
S: pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi, pasien bersedia mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
seperti telur rebus
O: Terdapat luka operasi (panjang ±10
cm, 10 jahitan, luka kering), luka pada
lubang bekas selang drain (luka basah,
berwarna kemerahan, terdapat pes,
terdapat cairan keluar, luas luka ±1 cm)
S:
 Pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti teknik
relaksasi nafas dalam yang diajarkan
 menerima informasi
 Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Memberikan kesempatan bertanya
O:
S:
 Pasien mengatakan ingin
mengetahui lebih banyak
informasi tentang penyakitnya,
diet sehat, dan perawatan luka
dirumah
 Pasien mengatakan lebih mudah
menerima informasi dalam
bentuk bacaan dan gambar
 Pasien mengatakan bersedia
mengikuti kegiatan
 Pasien tampak siap dalam
menerima informasi
 Pasien tampak memiliki
motifasi dalam menerima
informasi dengan media gambar
(leaflet)
 Pasien tampak kooperatif dan
aktif
 Pasien mengikuti kegiatan dari
awal sampai selesai
2 I,III 25-01-2022  Mengindentifikasi nyeri S:
08.30  Pasien mengatakan masih nyeri
pada bagian luka operasi, nyeri
skala nyeri 4
 Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak dan
nyeri
O: tampak wajah meringis

09.30  Mengukur tanda-tanda vital

S:Pasien mengatakan perutnya kram
 Memonitor keadaan umum
O: KU: Baik, TTV: TD: 127/81 mmHg,
N: 92, S:36,4 spO2: 96%
11.00  Memonitor karakteristik luka
S: pasien mengatakan masih nyeri pada
 Memonitor tanda-tanda infeksi
perut
 Melakukan perawatan luka
O:
 Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
 Tampak luka operasi (panjang
kalori dan protein (putih telur)
±10 cm, 10 jahitan, luka kering),
luka pada lubang bekas selang
drain (luka basah, berwarna
kemerahan, terdapat cairan
keluar saat ditekan, luas luka ±1

11.30
 Memberikan analgetik dan antibiotik
(Inj. Ketorolac 3 ml IV dan Ceftriaxone
1 gr IV)
 Menganjurkan pasien mobilisasi dini
(miring kanan kiri, duduk ditempat
tidur)
3 I,III 26-01-2022  Mengindentifikasi nyeri
16.00  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Monitor keadaan umum
cm, terdapat jaringan nekrotik)
 Tampak dimeja dua butir telur
rebus
S:
 Pasien bersedia melakukan
miring kanan kiri dan latihan
duduk
O:
 tampak pasien bisa duduk
ditempat tidur dengan tanpa
bantuan
 tampak pasien meringis
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada
perut

 Monitor vital sign  Pasien mengatakan lemas

 Pasien mengatakan haus
O:
 Nyeri skala 3
 Pasien tampak lemas
 Mukosa bibir kering
  Tampak terpasang O2 (3 lpm)
 Terpasang metronidazole 1500
ml/24 jam
 Keadaan Umum (lemah)
 TTV: TD: 89/65 mmHg, N: 65,

20.00 S: 36, RR:20 spO2: 98%

 Memberikan analgetik (Inj. Ketorolac 3
ml IV)
S: pasien mengatakan masih nyeri,
 Menganjurkan mobilisasi dini (miring
namun sudah berkurang, nyeri skala 3
kanan kiri dan duduk ditempat tidur)
 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien
 EVALUASI

HARI
N DIAGNOSA
TANGGAL EVALUASI TTD
O KEPERAWATAN
JAM
1 Senin , 24- I,II,III S:
01-2022  Pasien mengatakan perutnya masih nyeri, skala nyeri 4
(14.00)  Pasien mengatakan saat ini sudah mengerti dan paham terkait penyuluhan
yang diberikan
0:
 TTV: TD:119/64 mmHg, N: 84, S:36,8 spO2: 96% RR:20
 Keadaan Umum: Baik
 Pasien mampu meriview kembali materi penyuluhan
A:
 Nyeri akut (belum teratasi)
 Defisit pengetahuan (teratasi)
 Gangguan integritas jaringan (belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor nyeri
  Monitor KU dan vital sign
 Perawatan luka/GV saat merembes
 Edukasi untuk mobilisasi dini (miring kanan kiri)
 Edukasi konsumsi makanan tinggi kalori dan tinggi protein
2 Selasa, 25- I,III S:
01-2022  Pasien mengatakan perutnya masih nyeri dan kram, nyeri skala 4
(14.30)  Pasien mengatakan sudah bisa latihan miring kanan kiri dan duduk secara
mandiri
0:
 123/69 mmHg, N: 89, S:36,6 spO2: 97% RR:20
 Keadaan Umum: Baik
A:
 Nyeri akut (belum teratasi)
 Gangguan integritas jaringan (belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor nyeri
 Monitor KU dan vital sign
 Perawatan luka/GV saat merembes
3 Rabu, 26-01- I,III S:
2022  Pasien mengatakan perutnya kram dan nyeri, skala nyeri 3
(14.00)  Pasien mengatakan lemas
  Pasien mengatakan haus
 Keluarga pasien mengatakan pasien harus puasa selama 3 hari
0:
 115/61 mmHg, N: 85, S:36,5 spO2: 96% RR:20
 Keadaan Umum: lemah
 Tampak mukosa bibir kering dan pecah pecah
A:
 Nyeri akut (teratasi)
(pasien post Relaparatomy)
 Gangguan integritas jaringan (belum teratasi)
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor nyeri
 Monitor KU dan vital sign
 Perawatan luka
 Edukasi untuk latihan duduk atau bergerak