PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sitti Nafisah

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : 27-12-2021 Jam : 08.00
Tanggal pengkajian : 27-12-2021 Jam : 13.00

1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An. G
2) No.RM : 1487xx
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Tempat dan tanggal lahir : Sleman, 24 Desember 2016
5) Alamat : Banguntapan, Bantul Yogyakarta
6) Suku bangsa : jawa
7) Agama : islam
8) Pendidikan :-
9) Anak ke- : 1 (Satu)
10) Diagnosa Medis : Pneumonia

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

1) Nama ayah/wali : Tn. N
2) Nama ibu/wali : Ny. V
3) Pekerjaan ayah/wali : Wiraswasta
4) Pekerjaan ibu/wali : Ibu Rumah Tangga
5) Pendidikan ayah/wali : SMA
6) Pendidikan ibu/wali : SMA
7) Alamat : Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan pasien demam
sejak hari kamis jam 07.00 pagi, demam naik
turun, pilek, batuk ngikil sejak 5 hari yang lalu
b. Riwayat kesehatan sekarang : keluarga pasien mengatakan pasien demam
hari ke 5, demam dirasakan naik turun, pasien
juga mengeluh batuk ngikil sejak 5 hari pilek
(+), mual muntah (-), BAB encer pagi 1x
sudah diberikan puyer paracetamol, ambroxol
dan salbutamol namun belum membaik,
makan dan minum berkurang 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan yang lampau : keluarga pasien emngatakan pasien pernah
mengalami demam, kejang di usia 2 dan 3
tahun, DHF 2x, dan infeksi saluran kemih
1) Riwayat kehamilan dan kelahiran : Ibu pasien mengatakan selama proses
kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas
terdekat secara rutin, dari selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang
diderita ibu pasien. Dan selama saat proses persalinan ibu pasien di bantu
dengan bidan dan melahirkan secara normal.
2) Penyakit yang pernah diderita : demam, kejang di usia 2 dan 3 tahun,
DHF dan infeksi saluran kemih
3) Hospitalisasi/tindakan operasi : keluarga pasien mengatakan satu
bulan yang lalu pernah rawat inap di RSPAU.Dr.S.Hardjolukito dengan
pneumonia dan pasien belum pernah mengalami tindakan operasi
4) Kecelakaan/cidera yang pernah dialami: pasien belum pernah mengalami
kecelakaan/cidera
5) Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mempunyai alergi makana, minuman, maupun alergi obat-obatan
6) Imunisasi : keluarga pasien mengatakan pasien
sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan umur pasien. Saat pasien
baru lahir, serta usia 2, 3 dan 4 bulan pasien mendapatkan imunisasi hepatitis
B dan polio. Untuk vaksin polio pasien mendapatkan vaksin oral saat usia baru
lahir, 2 dan 3 bulan.sedangkan usia 4 bulan, pasien mendapatkan vaksin polio
 melalui suntik.untuk vaksin BCG saat usia 2 bulan dan campak saat usia 9 dan
18 bulan, serta untuk vaksin DPT, HB-HIB pasien dapatkan saat usia 2,3,4,
dan 18 bulan. Semua imunisasi yang pasien lakukan tepat waktu sesuai jadwal
yang diberikan.
d. Riwayat pertumbuhan : TB: 110 cm BB: 17 kg
Deskripsi : tinggi badan dan berat badan pasien sesuai dengan umur pasien.
e. Riwayat Keluarga :
1) Sosial ekonomi : keluarga pasien mengatakan ekonimi mereka tergolong
cukup untuk kehidupan sehari-hari, untuk bersosialisasi dengan tetangga atau
masyarakat sekitar juga di lakukan dengan baik seperti mengikuti
perkumpulan yang terdapat di daerah tempat tingal pasien
2) Penyakit yang diderita keluarga : keluarga pasien mengatakan, tidak memiliki
riwayat penyakit DM, darah tingi maupun penyakit menular lainnya
3) Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= anak
= pasien

3. Pengkajian tingkat perkembangan saat ini (menggunakan format DDST)

a. Personal sosial : memakai baju sendiri bisa tanpa bantuan, pasien bisa
mengambil makanan sendiri, pasien bisa mengosok gigi tanpa bantuan.
b. Adaptasi motorik halus : pasien bisa memilih garis yang lebih panjang, pasien
mampu menggoyangkan ibu jari, pasien mampu mencontoh.
c. Bahasa : pasien mengetahui 3 kata sifat, pasien mampu
menyebutkan 4 warna dan semua bicara bisa dimengerti
d. Motorik kasar : karena kondisi pasien yang sedang sakit hal ini sulit
dilakukan.
 Interpretasi :
4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : keluarga pasien mengtakan pasien
dirawat oleh ayah dan ibunya atau
dirawat oleh angota keluarga dan tidak
memakai jasa pengasuh
b. Hubungan dengan anggota keluarga : keluarga pasien mengtakan hubungan
pasien dengan angota keluarga yang lain
sangat dekat
c. Hubungan dengan teman sebaya : keluarga pasien mengtakan pasien
memiliki teman disekitar rumah
d. Pembawaan secara umum : pasien nampak pendiem bila bertemu
dengan orang baru namun akan sangat
aktif jika bersama dengan orang terdekat
e. Lingkungan rumah : keluarga pasien mengatakan lingkungan
rumah mereka ramah dengan anak kecil.

5. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

a. Nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan nasi, ikan, ayam, sayur.
Saat sakit : pasien makan nasi, sayur dan lauk
Sebelum sakit Keadaan saat ini
Jenis makanan Nasi, ikan dan sayur Nasi, lauk dan tambahan
sayur rebus
Makanan 24 jam Nasi dan ikan Nasi dan lauk
terakhir
Alat makan yang Piring, gelas dan sendok Piring, gelas dan sendok
digunakan
Jam makan 07.00 pagi 06.00 pagi
12.00 siang 12.00 siang
18.00 malam 19.00 malam
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
 b. Cairan :
Keadaan saat ini
Intake Minum: 300 ml
Infus Rl 500 ml 18 tpm: 324 ml
paracetamol infus 17 ml
AM= 8 x 17 kg/24 jam = 136 ml/24 jam = 5,6 ml/jam
136 ml/4 jam = 34 ml/jam
Output Urine 300 ml
IWL 30cc x 17 kg/24 jam = 510 ml
510/4 jam = 127,5 ml
Balance cairan 675 ml – 427,5 ml = 247,5 ml

c. Aktivitas : keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien jadi lemas

sedangkan sebelum sakit pasien sangat aktif.
d. Tidur dan istirahat : sebelum sakit jam tidur pasien sebanyak 11 jam, sedangkan
setelah sakit jam tidur pasien sebanyak 9 jam dan kadang terbangun untuk minum
e. Eliminasi : keluarga pasien mengatakan pasien BAK seperti biasanya
yaitu 4-5 kali sehari
f. Nyeri/ketidaknyamanan : pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
g. Kognitif dan persepsi : Fungsi panca indra baik, respon verbal baik, klien
belum sekolah
h. Konsep diri : An.G jika di rumah sangat aktif bermain dengan teman
sebayanya
i. Koping : pasien tampak lemas
j. Seksual/reproduksi : pasien berjenis kelamin laki-laki dan keluarga pasien
mengatakan tidak ada masalah
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan umum : baik, tidak terdapat luka maupun lebam di tubuh pasien
b. Kesadaran : composmetis
GCS: 15 (E :4 , M:6, V:5)
c. Tanda-tanda vital :
Nadi : 127x/menit RR : 24x/menit S : 38,5 TD : -
d. Antropometri : Tinggi badan :110cm Berat badan: 17 kg
e. Status gizi : baik
2. Head to toe
a. Kepala : Inspeksi : tidak terdapat bengkak, lebam atau luka. Palpasi : tidak
terdapat benjolan ukuran kepala simetris
b. Mata: inspeksi : tidak terdapat luka maupun lebam. Palpasi : tidak terdapat
benjolan dan konjungtiva anemis.
c. Hidung: inspeksi : tidak terdapat luka maupun lebam. Palpasi : tidak terdapat
benjolan
d. Telinga: inspeksi : tidak terdapat luka maupun lebam, terdapat kotoran. Palpasi :
tidak ada benjolan
e. Mulut: inspeksi : mukosa bibir Nampak kering dan merah, tidak terdapat sariawan
maupun luka
f. Leher : inspeksi : tidak terdapat memar maupun luka. Palpasi : tidak terdapat
benjolan thyroid.
g. Thoraks / Dada :
1) Paru- paru
Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, pernafasan
klien tampak dangkal, RR : 26 x/ menit (tachypnea), klien
terpasang O2, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
Palpasi : tidak teraba massa dan benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : ronchi
2) Jantung
Inspeksi : tidak Nampak memar atau jejas
Palpasi : tidak terdapat benjolan abnormal
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : terdengar suara lub-dub
h. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat jejas atau memar
Auskultasi : bunyi bising usus 8x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat benjolan abnormal
i. Genetalia : keluarga pasien mengatakan bersih dan tidak ada maslah
Anus : keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah
j. Ekstremitas
 Atas : pasien dapat menggerakan ekstremitas atas dengan baik dan
ekstremitas atas bagian kiri terpasang infus ringer laktat 18
tetes/menit.
Bawah : pasien dapat mengerakan ekstremitas bawah dengan penuh,
tidak ada lesi dan luka
k. Integumen : kulit pasien teraba hangat, turgor kulit elastis, kulit sedikit kering,
dan kulit tampak merah
l. Muskuloskeletal :
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keterangan :
0 :otot paralisis total
1 :tindakan dengan gerakan, ada kontraksi
2 :gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 :gerakan normal menentang gravitasi
4 :gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 :gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

C. TERAPI
Tanggal : senin, 27-Desember-2021
Jenis/nama obat Dosis Rute Indikasi
Ringer laktat infus 500cc 18 Tpm Intravena - Untuk mengantikan
cairan tubuh yang hilang
Cefotaxime 3x600 mg Intravena -Antibiotic
Nebulizer Ventolin: 12 jam Inhaler -Untuk mengobati
2cc NaCL penyempitan otot-otot
yang melapisi bronkus di
paru-paru
Ambroxol 9 mg/8 jam Oral -Meredakan batuk
Salbutamol 0,2 mg/8jam Oral -Untuk mengatasi sesak napas
akibat penyempitan pada
saluran udara paru-paru
Ceftirizine syrup 1x1cth Oral -Meredakan gejala alergi
Paracetamol infus 170 mg/8 jam Intravena -Meredakan demam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/satuan interpretasi
1 27/12/2021 Hemoglobin 13,4 g/dL 13,2 - 17,3
Leukosit 7.460 /mm3 3.800 – 10.600
Hematokrit 37 % 40,0 – 52,0
Eritrosit 4,58 juta/mm3 4,4 – 5,9
Trombosit 240.000 /mm3 150.000-440.000
MCV 82 fl 80 – 100
MCH 29 fg 26,0 – 34,0
MCHC 36 g/dl 32,0 – 36,0
Laju endap darah 6 mm/jam <10
Eosinophil 0 L% 2–4
Basophil 0% 0–1
Neutrophil batang 0 L% 3–5%
Neutrophil segmen 61% 50 - 70 %
Limfosit 33 % 25 – 40
Monosit 6% 2–8
Elektrolit
Natrium (Na) 140,75 mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium (K) 3,76 mmol/L 3,5 – 5,5
Klorida (C) 103,44 mmol/L 95,0 – 105,0
Gula darah sewaktu 87 mg/dL <200

2. Pemeriksaan thorax
No tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
1 27/12/2021 Pemeriksaan thorax PA Susp pneumonia fhoto thorax inspirasi dan
kondisi cukup hasil:
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan broncovasculer normal,
infiltrate pada central parahilar bilateral
dan paracardial dextra
- Tampak kedua sinus costofrenicus lancip,
tak tampak pelebaran pleural space
- Tampak kedua diafragma licin tak
mendatar
- Cor konfigurasi normal aorta tak tampak
kelainan
- Sistema tulang tervisualisasi intact
Kesan:
- Pneumonia bilateral terutama dextra
- Konfigurasi cor normal
E. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 27/12/21 DS : Proses penyakit Hipertermia
13.00 - Kelarga pasien mengatakan pasien mengalami
demam dari hari kamis jam 07.00 pagi,
Demam naik turun
DO :
- Pasien tampak lemas
- kulit pasien teraba hangat dan merah
- Mukosa bibir pasien tampak kering dan merah
- S: 38.8oC
- N: 130x/menit
27/12/21 DS : Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif
13.15 - Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
batuk ngikil sejak 5 hari yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan pasien susah
mengeluarkan dahak
DO :
- Pasien terlihat sesak napas ketika posisinya
supinasi, ketika di auskultasi terdengar dengan
jelas suara napas rochi dan terdapat sputum
- Hasil pemeriksaan:
- SpO2: 99 %
- S : 38,8 oC
- N : 130x/menit
- RR: 30x/menit
F. PRIORITAS MASALAH

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 27/12/21 - Hipertermi b.d proses penyakit d.d keluarga pasien mengatakan pasien mengalami demam 1
13.30 dari hari kamis jam 07.00 pagi, Demam naik turun, Pasien tampak lemas, kulit pasien teraba
hangat dan merah, Mukosa bibir pasien tampak kering dan merah, suhu: 38.8 oC, nadi
130x/menit

2 27/12/21 - Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d keluarga pasien mengatakan 2
13.30 pasien mengalami batuk ngikil sejak 5 hari yang lalu, Pasien terlihat sesak napas ketika
posisinya supinasi, ketika di auskultasi terdengar dengan jelas suara napas rochi dan terdapat
sputum
- Hasil pemeriksaan:
SpO2: 99 %
S : 38,8 oC
N : 130x/menit
RR: 30x/menit
G. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI TTD

KEPERAWATAN
1 hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Manajemen hipertermia (I.15506)
24 jam di harapkan suhu tubuh menurun dengan Observasi:
kriteria hasil : - Monitor suhu tubuh
Termoregulasi (L.14134) - Indentifikasi penyebab hipertermia
- Suhu tubuh membaik Teraupetik:
- Kulit merah menurun - Lakukan pendinginan eksternal (mis. Kompres
- Takikardi menurun dingin pada dahi)
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
Edukasi:
- Motivasi cairan oral (banyak minum air
mineral)
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Manajemen jalan napas (I.01011)
napas tidak efektif 24 jam diharapkan napas membaik, dengan kriteria Observasi:
hasil : - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman)
Bersihan jalan napas (L.01001) - Monitor bunyi napas tambahan
Teraupetik:
- Produksi sputum menurun
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Dispnea membaik
- Berikan minum hangat
- Ortopnea membaik
- Berikan oksigen
- Frekuensi napas membaik
Edukasi:
- Pola napas membaik
- Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian nebulizer
- Kolaborasi dalam fisioterapi dada
H. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Jam KEPERAWATAN

1 27/12/21 Hipertermia - Melakukan pengukuran suhu tubuh 14.10

14.00 (thermometer digital dibagian axila) S:
- Mengedukasi kepada keluarga pasien untuk
- keluarga pasien mengatakan suhu
melakukan kompres air hangat di dahi
tubuh pasien masih hangat
- Memotivasi keluarga agar pasien banyak
O:
minum air mineral
- Kondisi Umum : baik
- Kolaborasi dalam pemberian obat
- Suhu : 38oC, Nadi: 125x/menit
paracetamol infus 170mg/8jam dan
- Akral teraba hangat, bibir tampak merah
pemberian cairan infus Rl 500cc 18 Tpm
- Mendapatkan terapi cairan infus ringer
laktat 500 cc 18 tpm, infus paracetaml
intravena 17 cc
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Kompres air hangat pada dahi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena

27/12/21
2 14.15 Bersihan jalan 14.20
napas tidak efektif - Memonitor terhadap pola napas (frekuensi, S :
kedalaman) - Keluarga pasien mengatakan pasien
- Memonitor adanya bunyi napas tambahan batuk
- Memberikan posisi semi fowler - Keluarga pasien mengatakan pasien
- Memberikan oksigen (kanul nasal diberikan susu hangat
3L/menit) O :
- Menganjurkan dalam pemberian air minum - RR = 28x/menit (Pola nafas cepat)
yang hangat - Terdapat adanya suara ronchi
- Berkolaborabis dalam pemberian nebulizer - Pasien dalam posisi semi fowler
(Ventolin + 2 cc NaCl) - Pasien terpasang Oksigen (Kanul nasal
3 L/menit)
- Mendapatkan terapi pemberian
nebulizer + 2 cc NaCL)
A : masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Anjurkan minum air hangat
- Kolaborasi pemberian nebulizer dan
fisioterapi dada
I. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Jam KEPERAWATAN

1 28/12/21 Hipertermi - Melakukan pengukuran suhu tubuh 15.10

15.00 (thermometer digital dibagian axila) S:
- Mengedukasi kepada keluarga pasien untuk
- keluarga pasien mengatakan suhu
melakukan kompres air hangat di dahi jika
tubuh pasien sudah menurun
pasien demam
- keluarga pasien mengatakan pasien
- Memotivasi keluarga agar pasien banyak
sudah banyak minum
minum air mineral
O:
- Kolaborasi dalam pemberian obat
- kulit pasien teraba hangat, mukosa
paracetamol infus 170mg/8jam dan
bibir lembab dan berwarna pink
pemberian cairan infus Rl 500cc 18 Tpm
- S: 37.5oC, N:120x/menit
- Mendapatkan terapi cairan infus ringer
laktat 500 cc 18 tpm, infus paracetaml
intravena 17 cc
A : masalah hipertermi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhutubuh

28/12/21 - Kolaborasi pemberian cairan intravena

2 15.20 Bersihan jalan
napas tidak efektif - Memonitor terhadap pola napas (frekuensi, S :
kedalaman)
- Memonitor adanya bunyi napas tambahan
- Memberikan posisi semi fowler
- Menganjurkan dalam pemberian air minum
yang hangat
- Berkolaborabis dalam pemberian nebulizer
(Ventolin + 2 cc NaCl) dan fisioterapi dada
15.30
- Keluarga pasien mengatakan pasien
batuk dan sesak berkurang
- Keluarga pasien mengatakan pasien
diberikan air hangat
O:
- RR = 25x/menit (Pola nafas cepat)
- Terdapat adanya suara ronchi
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Mendapatkan terapi pemberian
nebulizer + 2 cc NaCL)
A : masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Kolaborasi pemberian nebulizer dan
fisioterapi dada