ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

CA. THYROID (TOTAL THYROIDECTOMY)

(PRE OPERASI, INTRA OPERASI DAN POST OPERASI)

    I.            Identitas Klien

Nama : Tn. X
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Gol. Darah :O
Alamat :
No. RM                        : 123456 
Diagnosa                       : Ca. Thyroid
R. Tindakan                  : Total Thyroidectomy  Tgl. MRS       :

A.    RIWAYAT PRAOPERATIF

1.      Pasien mulai dirawat : Pukul: 08.15 Tanggal: 7 Februari 2018,
di ruang Lavender
2.      Ringkasan hasil amamnesa praoperatif
Klien mengatakan nyeri pada leher karena terdapat benjolan kurang lebih 3 cm, nyeri
dirasakan saat klien menelan dan sangat dirasakan ketika klien menelan makanan, lokasi
nyeri di leher bagian kiri, dengan skala VAS 5, klien tampak meringis.

3.      Hasil pemeriksaan fisik

a.       TTV Tanggal 8 Februari 2018, Pukul: 08:15 WIB
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,7oC
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: E4, V5, M6
Orientasi : baik
b.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
-          Kepala dan leher :
      Rambut klien tampak bersih, tidak ada benjolan pada bagian kepala, adanya benjolan
dibagian leher, adanya benjolan bulat di bagian leher sebelah kiri kurang lebih 3cm, benjolan
tidak mengeluarkan darah, warna kulit leher sama dengan kulit sekitarnya, konsistensi
kenyal, terdapat nyeri tekan pada saat menelan, pada saat klien disuruh menelan tumor ikut
bergerak.

-          Thorax dan Paru

 Jantung : I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Terdengar bunyi pekak
A = Irama jantung teratur, tidak terdapat bunyi murmur
Paru : I = RR: 22x/mnt, gerakan naik turun dada teratur
P = Bunyi sonor
P = Vokal Fremitus sama
A = Tidak terdapat bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas
      vasikuler
Abdomen : I = Warna kulit merata dengan kulit sekitarnya, Tidak terdapat lesi
A = Peristaltik usus 14x/menit
P = Tidak ada massa/ benjolan
P = Terdengar bunyi timpani

-          Ekstremitas atas dan bawah : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4,4,4,4

-          Genetalia dan rectum : Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada kelainan,                         
tidak ada hemoroid

4.      Pemeriksaan penunjang

  Pemeriksaan rontgen polos : Thorax PA -> Normal
Histopatologi (PA)tanggal 7 Februari 2018à Kesan = Adenocarcinoma Thyroid Papillare

  Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Patologi
Hemoglobin 16,1 13,00-18,00 g/dL
Leukosit 8.200 4.800-10.800 µL
Eritrosit 5,6 4,7-6,1 Juta/µL
Hematokrit 46 42-52
Trombosit 354.000 150.000-450.000 /µL
MCV 82 79-99 fL
MCH 29 27-31 pg
MCHC 35 33-37 g/dL
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1 %
Easinofil 1 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 79 50-70 %
 Limfosit 14 25-40 %
Monosit 6 2-8 %
LED 50 0-10 mm/jam
CT 10 9-15 menit
BT 2,30 1-3 menit

KIMIA
SGOT 19 < 37 U/L
SGPT 46 < 41 U/L
Gula Darah Sewaktu 129 < 140 Mg/dL

5.      Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan 

No Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Tindakan Ya Berdoa menurut keyakinanan yang dianut
persiapan Berikan latihan  nafas dalam dan
psikologi pasien meyakinkan pasien bahwa tim medis akan
melakukan yang terbaik untuk kesembuhan
klien.

2. Lembar Informed Ya Klien dan keluarga telah menyetujui akan

consent dilakukan tindakan operasi

3 Puasa Ya Klien berpuasa selama 8 jam

4 Membersihkan Tidak Klien diinstruksikan mandi menggunakan

kulit  (pencukuran desinfektan diruangan
area operasi )
5 Membersihkan Tidak Klien tidak diberikan obat pencahar
saluran
pencernaan
(lavement / obat
pencahar)
6 Pengosongan Ya Untuk memantau intake dan output
kandung kemih
 7 Persiapan Ya Mengantisipasi resiko perdarahan
Transfuse darah
8 Terapi cairan Ya Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit
infuse
9 Penyimpanan Tidak Klien tidak menggunakan perhiasan ,
perhiasan, aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
aksesoris
,kacamata, dan
anggota tubuh
yang palsu
10 memakai baju Ya Mengurangi resiko infeksi.
khusus operasi

6.    Pemberian Obat Obatan

Antibiotic profilaksis = cifrofloxacin 1 gram

B. ANALISA DATA PREOPERATIF

Data Subjektif & Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi

PRA OPERATIF
DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri Adanya desakan
pada leher karena terdapat pembengkakan
benjolan kurang lebih 3 cm,
nyeri dirasakan saat klien
menelan dan sangat dirasakan
ketika klien menelan
makanan, lokasi nyeri di
leher bagian kiri, dengan
skala NMRS 5,
DO :  klien tampak meringis.
        TTV :
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi: 100 x/menit
RR: 20   x/menit

DS: Klien mengatakan Cemas Kurangnya informasi

khawatir karena klien belum mengenai prosedur
 pernah menjalani operasi pengobatan
sebelumnya dan klien
menanyakan tentang
prosedur operasi
DO: Klien tampak gelisah,
klien tampak banyak
bertanya
Nadi klien 100 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1.      Nyeri b.d adanya desakan pembengkakan

2.      Cemas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan

D. INTERVENSI PRE OPERATIF

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri b.d adanya desakan Setelah dilakukan    1.  Ukur TTV
pembengkakan asuhan keperawatan 2.      Kaji skala nyeri
diharapkan nyeri 3.      Berikan posisi
berkurang, dengan nyaman
kriteria hasil : 4.      Anjurkan teknik
- nyeri berkuag pada relaksasi nafas dalam
skala 3 atau 4 5.      Kolaborasi
- klien dapat pemberian analgesic
mengontrol nyeri
2 Cemas b.d kurang informasi Setalah dilakukan    1.  Ukur TTV
mengenai prosedur pengobatan asuhan keperawatan 2.      Beri posisi
diharapkan cemas nyaman
klien berkurang 3.      Jelaskan tindakan
dengan kriteria hsil: yang akan dilakukan,
-  Klien mampu prosedur dan lama
mengungkapkan dan operasi
menunjukkan teknik 4.      Beri kesempatan
untuk mengontrol pasien untuk
 cemas
E. IMPLEMNTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA IMPLEMNTASI
1 Nyeri b.d adanya    1.  Mengukur TTV
desakan 2.      Mengkaji skala nyeri
pembengkakan 3.      Memberikan posisi
nyaman
4.      Menganjurkan teknik
relaksasi nafas dalam
5.      Berkolaborasi pemberian
analgesic : ketrolak
2 Cemas b.d kurang    1.  Mengukur TTV
bertanya
5.      Beri penjelasan
dan yakinkan klien
bahwa perawat akan
mendampingi selama
periode perioperatif
6.      Anjurkan teknik
relaksasi nafas dalam
pembedahan
EVALUASI
S  klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada leher
karena terdapat benjolan
kurang lebih 3cm, nyeri
dirasakan saat klien menelan,
lokasi nyeri dileher bagian
kiri. Klien mengatakan skala
nyeri 5 dari (0-10)
O : -    TTV :
 TD : 120/80 mmHg
Suhu                : 36,6oC
Nadi                : 98 x/menit
RR                   : 20   x/menit
    klien tampak meringis
A : masalah nyeri belum
teratasi
P: lamjutkan intervensi :
-          Ukur TTV
-          Kaji skala nyeri
-          Berikan posisi nyaman
-          Anjurkan teknik relaksasi
nafas dalam
-          Kolaborasi Tindakan
Total Thiroidektomie
S : klien mengatakan sudah
 informasi 2.      Memberi posisi nyaman mengerti tentang tindakan
mengenai 3.      Menjelaskan tindakan yang yang akan dilakukan pada
prosedur akan dilakukan, prosedur dan dirinya
pengobatan lama operasi O:
4.      Memberi kesempatan Ttv :
TD : 120/80 mmHg
pasien untuk bertanya
Suhu                : 36,6oC
5.      Menganjurkan teknik Nadi                : 98 x/menit
RR                   : 20   x/menit
relaksasi nafas dalam
klien dapat menyebutkan
pembedahan
tindakan yang akan dilakukan
 
pada dirinya yaitu
tiroidektomi dengan lokasi di
leher, klien mengerti tentang
prosedur pembedahan, klien
tampak tenang.
TD :
A: masalah cemas sebagian
teratasi Klien siap operasi
P : Dampingi klien ketika
akan masuk ke kamar operasi.

F.    INTRAOPERATIF
1)      Tanda tanda vital, tanggal 8 februari 2018 jam 09:00
Suhu    : 36,5oc                        Nadi    : 100 x/menit               SPO2= 98%
 TD       :106/78 mmHg            RR       : 22 X/MENIT
2)      Posisi pasien dimeja operasi : supinase dengan posisi kepala hiperekstensi
3)      Jenis operasi : total thyrodectomy, Area Operasi Leher
4)      Tenaga medis dan perawat diruang operasi
Dokter anastesi           :       Penata Anastesi           :
Dokter bedah              :       Asisten dokter bedah  :
Perawat instrument     :
Perawat sirkuler          :

5)      Pemberian obat anastesi: General

Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute
8/2/2018 Provovol 150 mg Injeksi IV
 Fentanyl 150 mg Injeksi IV
tramus 25mg Injeksi IV
Ondan 4mg Injeksi IV
Kalnex 1 Injeksi IV
Dexametasone 10 mg Injeksi IV
N2o 40-80 ml Inhalasi
Sevorane 30 cc Inhalasi

6)      Tahap tahap atau kronologi pembedahan

a.       Area di desain, antiseptic insisi
b.      Time OUT jam 09:00wib
c.       Insisi kulit sesuai desain
d.      Dibuat flap superior – inverior
e.       Dilakukan insisi istmolobektomi sinistra sampai nampak trakea sebagian dasar atau terdapat
kesulitan dalam pembebasan poul atas
f.       Dilakukan Thiroidektomie Total
g.      Perdarahan dirawat dengan Elektrosurgery ( Koagulation)
h.      Kontrol pendarahan dengan pasang drain
i.        Luka dijahit lapis demi lapis
j.        Sign Out jam 10 :45
k.      Luka ditutup dengan kasa steril
l.        Tumor difiksatie denga formalin dan dikirim kelaboratorium PA
m.    Operasi selesai,
n.      Perawat merpihkan Instrumen dan pasien

7)      Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :

a.       Pemberian oksigen
b.      Pemberian suction
c.       Pemasangan drain
d.      Pemasangan intubasi (ett non king king no 7)
e.       Pemasangan kateter
f.       Pemeriksaan Patologi Anatomie

8)      Pembedahan berlangsung selama 2 jam, jam operasi dimulai pukul 09.00 dan jam operasi
selesai pukul 11.00
9)      Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada
komplikasi
G. ANALISA DATA INTRA OPERATIF
INTRA OPERATIF
DS: - Resiko Cidera Anestesi
DO:
Posisi supine dengan posisi
kepala hiperekstensi, pasien
akan dilakukan
thyroidectomy (pembedahan
mayor), pasien dilakukan
anastesi general
Penggunaan Alat – alat
elektrosurgeery

DS: - Resiko ketidakseimbangan Perdarahan

DO: volume cairan
Incisi didaerah leher dengan
panjang 10 cm
Pasien terpasang infuse: 300
cc.
Kebutuhan cairan dewasa:
= 50 cc/kg/BB/24 jam
= 50 cc x 70kg/ 24 jam =
145,8 cc/jam
2 jam operasi = 2 x 145,8 =
291 cc= 300 cc

Perdarahan saat ini: ±100 cc

IWL: BB x 15 =  70 x 15 =
105 cc
IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc
pasien terpasang kateter urin:
250 cc.
 Output= 9 + 100 + 250 = 359
cc
Balance cairan: intake –
output = 300 cc – 359 cc=
-59 cc

DS: - Resiko Infeksi

DO: Akan dilakukan Total Prosedur Invasif
Thiroidektomie

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI

1.        Resiko cidera b.d anestesi narkotik
2.        Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d perdarahan
3.        Resiko infeksi b.d prosedur invasif

 I. INTERVENSI INTRA OPERASI

No Dx Kep. Tujuan Intervensi
1 Resiko cidera b.d anestesi Setalah dilakukan asuhan    1. Pastikan posisi
narkotik keperawatan diharapkan pasien yang sesuai
tidak terjadi cidera, dengan dengan tindakan
kriteria hasil : operasi
        Tubuh klien bebas dari 2.      Cek integritas kulit
cidera 3.      Cek daerah
penekanan pada tubuh
selama operasi
4.      Pasang penghantar
elektroda
5.      Hitung jumlah
kasa, jarum, bisturi,
dapper, dan instrumen
bedah
6.      Lakukan time out
7.      Lakukan sign out

2 Resiko ketidakseimbangan Setalah dilakukan asuhan    1. Pertahankan

 volume cairan bd perdarahan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan
volume cairan dalam 2.      Pertahankan iv line
keadaan seimbang, dengan 3.      Pantau urine
kriteria hasil : output
4.      Kolaborasi dengan
 Tidak ada tanda operator dalam
tanda dehidrasi
(elastisitas tugor penghentian
baik, membran perdarahan (pemberian
mukosa lembab)
 Mempertahankan klem, koter, dan
urine output sesuai dapper)
dengan usia  dan BB

3 Resiko infeksi b.d prosedur Setalah dilakukan asuhan    1. Pertahankan APD

invasif keperawatan diharapkan (masker dan topi)
klien tidak terjadi infeksi 2.      Lakukan scrubbing
dengan kriteria hasil : 3.      Lakukan gaunning
4.      Lakukan gloving
 Tidak ada tanda 5.      Lakukan aseptik
tanda infeksi (rubor,
kalor, dubor, tumor, area operasi
fungsio laesa) 6.      Lakukan drapping
7.      Pertahankan
prinsip steril

 J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTRA OPERASI

No Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1 Resiko cidera b.d    1. Memaastikan posisi pasien S:
anestesi narkotik yang sesuai dengan tindakan O: elektroda terpasang,
operasi integritas kulit baik.
2.      mengecek integritas kulit A : Cidera tidak terjadi
3.      mengecek daerah P:
penekanan pada tubuh selama Pertahankan intervensi :
operasi
4.      Memasang penghantar  Pastikan posisi
pasien tepat
elektroda  Cek intergritas
 5.      Menghitung jumlah kasa, kulit
 Cak daerah
jarum, bisturi, dapper, dan
penekanan pada
instrumen bedah tubuh
6.      Melakukan time out
7.      Melakukan sign out

2 Resiko     1. Mempertahankan S:
ketidakseimbangan keseimbangan cairan O : balance cairan : -59cc
volume cairan bd 2.      Mempertahankan iv line Iv line dipertahankan
perdarahan 3.      Memantau urine output Urine output 2500cc
4.      Berkolaborasi dengan A : resiko ketidak
operator dalam penghentian seimbangan volume
perdarahan (pemberian klem, cairan
koter, dan dapper) P:
  Pertahankan
keseimbangan cairan

3 Resiko infeksi b.d   1.  Mempertahankan APD S:

prosedur invasif (masker dan topi) O : telah dilakukan Total
2.      Melakukan scrubbing Thiroidektomie oleh
3.      Melakukan gaunning operator
4.      Melakukan gloving A : resiko infeksi
5.      Melakukan aseptik area P : pertahankan prinsip
operasi steril selama periode post
6.      Melakukan drapping operasi
7.      Mempertahankan prinsip Kolaborasi pemberian
steril antibiotika post operasi

K.  POST OPERASI 
a.       Pasien pindah keruang  recovery room pada pukul 14.15WIB
b.      Keluhan saat di recovery room  gelisah, wajah klien tampak meringis menahan sakit, VAS :
3
c.       Air way             : terdengar bunyi gargling, klien terpasang OPA
d.      Breathing          : RR : 24x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, SpO2 99 %
e.       Sirkulasi            : 140/70mmHg, tingkatt kesadaran GCS :12 Apatis : e:3, v : 4, m : 5 = 12
(apatis), akral dingin
Nadi : 96x/menit
f.       Observasi rr : aldret score
No Criteria Skor Skor Skor saat
keluar
Saat
RR jam
masuk 12:05
jam
11:00
1 Warna kulit 2 2
        Kemerahan 2
        Pucat 1
Sianosis
        0
2 Aktivitas motoric
2
        Gerak 4 anggota tubuh 2 2
        Gerak 2 anggota tubuh 1
       Tidak ada gerakan 0
3 Pernapasan
2
        Napas dalam, batuk dan kuat 2 1
        Nafas dangkal dan kuat 1
Apnea atau nafas tidak adekuat
        0
4 Tekanan darah
2
        ± 20 mmhg dari pre operasi 2 2
        20-50 mmhg dari pre operasi 1
± 50 mmhg dari pre operasi
        0
5 Kesadaran 1 1
        Sadar penuh mudah dipanggil 2
        Bangun jika dipanggil 1
        Tidak ada respon 0
Jumlah 8 9

g.      Ttv : suhu 35,7oc, nadi : 96 x/menit, td : 140/70 mmhg, rr : 24 x/mnt

h.      Kesadaran : e:3, v : 4, m : 5 = 12 (apatis)
i.        Balance cairan
(Kebutuhan cairan dewasa:
= 50 cc/kg/BB/24 jam
= 50 cc x 70kg/ 24 jam = 145,8 cc/jam
 2 jam operasi = 2 x 145,8 = 291 cc= 300 cc)
Perdarahan saat ini: ±100 cc
IWL: BB x 15 =  70 x 15 = 105 cc
IWL 2 jam= 8,75 cc= 9 cc
pasien terpasang kateter urin: 250 cc.
Output= 9 + 100 + 250 = 359 cc
Balance cairan: intake – output = 300 cc – 359 cc= -59 cc
                        Intake = 300 cc

j.        Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

NORMAL
PENJELASAN
YA TIDAK
Kepala Ya Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi
Leher Tidak Terdapat luka post oeprasi total thyrodectomy di
leher sinistra
Dada Ya I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Terdengar bunyi pekak
A = Irama jantung teratur, tidak  terdapat bunyi
murmur
Abdomen Ya I = RR: 24x/mnt, gerakan naik turun dada teratur
 P = Bunyi sonor
 P = Vokal Fremitus sama
 A = Tidak terdapat bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi
nafas vasikuler
Genetalia Ya Bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang DC, tidak ada
kelainan, tidak ada hemoroid
Integumen Tidak Terdapat luka post operasi total thyrodectomy di
leher
Ekstremitas Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah     
4         4
 4         4

 L. ANALISA KEPERAWATAN POST OPERASI

POST OPERATIF
DS: - Bersihan jalan nafas tidak Akumulasi Sekret efek
DO: efektif narkose General
RR= 24 x/mnt
Pasien terpasang OPA
 Terdengar bunyi gargling
GCS: 12 (Apatis)
DS : - Hipotermi Terpajan suhu lingkungan
DO : rendah
Klien tampak mengigil
kedinginan, tubuh klien
bergetar kedinginan, akral
dingin, suhu : 35,7c
DS : Nyeri Adanya incisi (luka) post
DO : Klien gelisah , TD Total thiroidektomie
140/70 mmhg, Nadi 96 x /mt
Wajah klien tampak meringis
menahan sakit, VAS : 3

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.         Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi Sekret
2.         Hipotermi b.d terpajan suhu lingkungan rendah
3.         Nyeri b.d insisi pembedahan post total thiroidektomie

 N. INTERVENSI POST OPERASI

NO Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Setalah dilakukan    1.   Pertahankan OPA
Akumulasi Sekret efek narkose asuhan keperawatan 2.      Lakukan suction
general diharapkan bersihan 3.      Pantau saturasi 02
jalan nafas efektif 4.      Pantau TTV
dengan kriteria hasil: 5.      Evaluasi jalan
nafas
  Suara nafas  
vasikuler
tidak terdapat
sekret di jalan
nafas

2 Hipotermi b.d terpajan suhu Setelah dilakukan    1. PantauTTV

lingkungan rendah asuhan keperawatan 2.    Berikan selimut
diharapkan suhu penghagat
tubuh klien dalam 3.    Pantau suhu
rentan normal, lingkungan
dengan kriteria  
hasil : 36,5
-37,5celsius
3 Nyeri b.d insisi pembedahan post Setelah dilakukan    1.  Ukur TTV
 total thiroidektomie asuhan keperawattan 2.      Kaji skala nyeri
diharapkan nyeri
3.      Berikan posisi
klien berkurang,
dengan kriteria nyaman
hasil : VAS
4.      Anjurkan teknik
berkurang pada skala
1 - 2, klien dapat relaksasi nafas dalam
mengontrol rasa
 
nyeri

O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERASI

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas
1    1.   Mempertahankan OPA S : klien mengatakan
tidak efektif b.d 2.      Melakukan suction tidak ada sekret
Akumulasi Sekret 3.      Memantau saturasi 02 O : OPA dilepas,suara
4.      Memantau TTV ( hasilnya) nafas vesikuler, gurgling
5.      Mengkaji bersihan jalan (  - ), Jalan nafas clear
nafas GCS : 14 (Composmetis)
  TTV :
TD : 120/79mmHg
Nd : 88x/menit
S: 36,4 c
RR: 22x/m
A : masalah teratasi
P : Monitor dan kaji jalan
nafas s/d 24 jam
2 Hipotermi b.d terpajan1.    MemantauTTV S : klien mengatakan
suhu lingkungan2.    Memberikan selimut penghagat tubuhny mulai
rendah 3.    Memantau suhu lingkungan menghangat
O : klien terpasang
selimut penghangat pada
suhu 37-45 celsius
Suhu : 36,4celsius
A: masalah hipotermi
sebagian teratasi
P : lanjutakn intervensi 

 Pantau TTV
 Berikan selimut
 Pantau suhu
lingkungan
3 Nyeri b.d insisi    1.    Mengukur TTV S : klien mengatakan
pembedahan post total dapat mengontrol
2.      Mengkaji skala nyeri
thiroidektomie nyerinya, klien
3.      Memberikan posisi nyaman mengatakan skala nyeri 2
dari (0-10)
4.      Menganjurkan teknik
O : klien melakukan
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam,
TTV :
TD : 120/79mmHg
Nd : 88x/menit
S: 36,4 c
RR: 22x/m
A : Masalah nyeri
sebagian teratasi
pertahankan intervensi :

 Ukur TTV
   kaji skala nyeri

  Berikan posisi
nyaman
 Anjurkan teknik
relaksasi nafas
dalam