RESUME KEPERAWATAN KRITIS

PNEUMONIA
RSU KABUPATEN TANGERANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Kritis
Pembimbing : Ns.Yuni,S.Kep

DISUSUN OLEH :

Muhamad Trisna (P27901119081)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TANGERANG
2021
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021

Diagnosa Medis : Pneumonia

No RM : 00284612

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn .K
b. Umur : 56 Tahun
c. TTL : 26 Januari 1965
d. Alamat : Kp.Cinamprak mauk Barat, Tangerang,Banten
e. Pendidikan :
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas, nyeri kepala.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn.K dibawa ke Ruang ICU dengan penurunan kesadaran
setelah mengeluh sesak nafas dan nyeri kepala
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosisi DAR
Keperawatan (Data, Action, Respond)

1. Pola nafas tidak

efektif DATA:
DS:

 Keluarga pasien mengatakan

Tn.K mengalami sesak nafas

DO:
 TD : 162/88 mmhg
  N : 100 x / menit
 RR : 26 x/menit
 S : 36,6°C
 SPO2 : 98
 Terpasang NGT
 Terpasang Ventilator
 Terpasang Infus
 Sputum Berlebih
 Pasien sesak dan batuk
ACTION :

1. Monitor fungsi pernafasan;

kecepatan, keluhan dan kaji TTV
2. Kaji adanya bunyi nafas
tambahan
3. Berikan O2dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suction
4. Hentikan suction dan berikan
oksigen bila pasien menunjukan
bradikardi peningkatan saturasi
oksigen
5. Atur intake untuk
mengoptimalkan keseimbangan

RESPONSE :

S:-

O:

 TTV membaik
 Kedalaman nafas membaik
  Sesak berkurang

2. Gangguan Bersihan DATA:

jalan nafas DS:

 Keluarga pasien mengatakan

Tn.K tidak dapat mengeluarkan
dahak

DO:
 TD : 162/88 mmhg
 N : 100 x / menit
 RR : 26 x/menit
 S : 36,6°C
 SPO2 : 98
 Terpasang NGT
 Terpasang Ventilator
 Terpasang Infus
 Sputum Berlebih
 Pasien sesak dan batuk
ACTION :

1. Monitor fungsi pernafasan;

kecepatan, keluhan dan kaji TTV
2. Kaji adanya bunyi nafas tambahan
3. Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suction
4. Hentikan suction dan berikan
oksigen bila pasien menunjukan
bradikardi peningkatan saturasi
oksigen
5. Atur intake untuk mengoptimalkan
 keseimbangan

RESPONSE :

S:-

O:

 TTV membaik
 Kedalaman nafas membaik
 Sesak berkurang
 Produksi sputum berkurang
3. Gangguam perfusi
jaringan cerebral DATA:
DS:

 Keluarga pasien mnegatakan

Tn.K mengalami penurunan
kesadaran

DO:
 ADL di bantu
 Terlihat gelisah
 TD : 162/88 mmhg
 GCS : 4 (E2V1M1)
 N : 100x / menit
 RR : 25 x/menit
 S : 36,6°C
 SPO2 : 98
 Terpasang NGT
 Terpasang ventilator
 O2 NRM 3 LPM
 Terpasang Infus
 ACTION :

 Monitor TTV
 Observasi KU dan ADL
 Kaji adanya nyeri tekan
 Kaji tingkat kesadaran

RESPONSE :

S:-

O:

 Pasien terlihat masih lemah

 Gelisah menurun
 Tingkat kesadaran meningkat

C. PEMBAHASAN
Demikian resume keperawatan yang dibuat penulis pada pasien Tn.K
Dengan PNEUMONIA di Ruang ICU RSU Kab. Tangerang ditemukan 3
diagnosa yang muncul.
A. Diagnosa yang muncul:
a) Pola nafas tidak efektif
b) Gangguan Bersihan jalan nafas
c) Gangguan perfusi jaringan cerebral
B. Data Pasien
a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn .K
2. Alamat : Kp.Cinamprak mauk Barat, Tangerang,Banten
3. Umur : 56 Tahun
4. Pendidikan :-
b. Riwayat Keperawatan
 1. Keluhan Utama
Pasien Mengeluh sesak nafas
DS : Keluarga pasien mengatakan Tn.K megalami sesak nafas
DO :
 TD : 162/88 mmhg
 GCS : 4 (E2M1V1)
 N : 100 x / menit
 RR : 25x/menit
 S : 36,5° C
 SPO2 : 98
 Terpasang NGT
 Terpasang Ventilator
 O2 NRM 3 LPM
 Terpasang Infus
Tingkat Kesadaran : SemiComa

C. Rasional
1. Monitor TTV
Hasil : Mengetahui Nilai TTV
2. Lakukan tindakan personal hygiene
Hasil : Mengetahui kebersihan pasien
3. Monitor keadaan umum
Hasil : Mengetahui Keadaan umum pasien
4. Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur inhalasi
Hasil : Keluarga mengetahui tujuan inhalasi
5. Melakukan suction, jika diperlukan
Hasil : Melancarkan atau membuka jalan nafas pasien