ASKEP KEPRAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

KETOASIDOSIS DEABETIKUM (KAD)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawar

Darurat dan Kritis

Pembimbing Akademik : Ns. Letari Eko Darwati., M.Kep

Disusun oleh :

Likah Safaatun

(SK.320.020)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 KASUS PASIEN DENGAN KAD (Keto Asidosis Diabetikum)

Ruang ICU Rs margono soekarjo

Tanggal 28 April 2020

A. Pengkajian

Tanggal : 28 April 2020

Waktu :07.00

I. Identitas Klien

Nama: Nn. R

Jenis Kelamin: perempuan

Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Purwokerto Barat

Rekam Medik : 02132717

Tanggal Masuk : 8 Maret 2020

Diagnosa Medis : Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

II. Penanggung jawab

Nama : Ny. T

Umur : 35Tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Purwokerto Barat

Hubungan dengan klien : Ibu pasien

III. Pengkajian

1. Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran gds 500 mg/dl

2. Riwayat penyakit sekarang

 Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 9
(somolen), pasien hanya berbarinng dan tidak bisa melakukan
aktivitas.

Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS pasien

mengeluh susah menelan, lemah badanya sejak bulan februari.
Kemudian oleh keluarga di bawake klinik dan di rawat selama
4 hari. Tapi karena belum adaperubahan oleh pihak klinik di
rujuk ke RS.kemudian sebelum masukRs, pasien mengeuh
badanya lemes, demam, dan mual serta muntah

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan suatu hari sehabis pulanh kerja,

pasien mengeluh sesak nafas dan terasa berat, batuk dan
terdapat dahaknya.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan kelurga tidak mempunyai riwayat

seperti pasien

IV. Pengkajian primer

Format ABCD

Tidak terpasangindotrakel tubuh, tidak terdapat akumulasi sekret

dimulut lidah

Terasang NRM 8lt/m,frekuensi pernfasan 24 jamx/menit, terdapat

pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dinding dada, irama
nafastidak teratur, sesekaliingin batuk,suara nafas fesikuler
(normal).

1) Tekanan darah : 132/85 mmHg

2) Mean atterial presure : 100,66

3) Nadi : 92x/menit

4) Saturasi oksigen : 96 %
 5) CRT: < 3 detik

6) Konjungtivatudak anemis

Kesadaran somnolen GCS E: 3 V:1 M:5. Kedaaan umum lemah

reaksi pupilpositif, pupilmiosis dan isokor, diameter pupil 2mm,
pasien hanya tiduran saja dan tidak bisa berubah posisi secra
mandiri. Terdapat luk dikubitus pada area pantat, suhu badan
37,0 C.

Format 6B

a. Greath : RR: 24x/m, SaO2 : 965, NRM 8lt/m,suara vsikuler

( normal), otot jantung pernafasan (+), cuping hidug(+),
retraksi dinding dada (+).

b. Blood : nadi; 95x/m, td: 135/85 mmHg, anemis (+), sianosis

(-), akral hangat

c. Bowel : pritaltik usus 12x/m, nyeri abdomen (-), asites

(-),kembung (-), thympani

d. Blader : terpasang kateter, warna urin kekuningan, outout

urin back 2.220 cc/24jam

e. Bone : estremitas kiriatas terpasangifus 3 jalur, kekuatan

ekstremitas atas 4-4, esktemitas bawahkanan 2 dan
ekstremitas kiri4, tidakterdapat odema

V. Pemeriksan fisik

a. Kedaaan umum

Tanggal : 28 April 2020

TD: 132/85 mmHg

HR : 92x/menit

SpO2: 62x/menit

RR; 24x/menit

S : 37,0 C
b. Kepala dan leher

1. Bentuk

Bentuk kepala bulat, mesoshepal, rambut panjang lurus

2. Rambut

Rambut pasien panjang, lurus, bersih

3. Mata

Mata jernih, simetris, pupil isokor, lebar 2mm, tidak di

jumpai eksoftalmus

4. Telingan bebtuk simetris dan tidak ada penumpukan

serumen

5. Hidung

Bentuk simetris, tidak ada penumpukan kotoran

6. Mulut

Terdapat penumpukan sekret dimulut, mulut kering,

terdapat luka disekitar bibir

7. Leher

Tidak adalesi, tidak ada nyeritekan, nadi karotis teraba,

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Jantung

I: bentuk simetris dan tida ada luka

P: iktus kordisteraba

P: tidak ada pembesaran organ

A: tidak terdengarsuara jantung tambahan

d. Paru-paru

I: tidak terdapat luka dan bentuk dada simetris

P; pengembanga dadasaat inpirasi sama

P: bunyi sonor

A: bunyinormal ( vesikuler)
 e. Abdomen

I: bentuk perut simetris dn tidak terdapat luka

A: bising usus 12x/menit

P: teksturlunak dan tidak terdapt nnyeri tekan

P: bunyi timpani

f. Ektremitas

Kekuatan otot 4-4 4-2

- Terpasanng ifus 3 jalur pada tangan kiri pasien

- Terdapat kekakuan sendi pada kakikanan pasien

g. Genitalia

-terpasanng kateter

ANALISA DATA

DIAGNOSA
Jam DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
15.00 DS : Keletihan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
Tidak terkaji pola nafas pola nafas b.d
DO : (00032) keletihan (00032)
1. Pasien nampak
takipnea
2. Nafas cepat dan
dangkal
3. TTV: TD:
150/110 mmHg,
RR: 30x/mnt, N:
102x/mnt, S:
37,20C
15.00 DS : Hambatan Defisien volume Defisien volume
Tidak terkaji mengakses cairan (00027) cairan b.d
DO: cairan hambatan
1. Pasien tidak mengakses cairan
sadarkan diri (00027)
dengan GCS:
E2M2V2
(soporocoma
2. Pasien nampak
turgor kulit
menurun
3. Nampak
membrane
mukosa pasien
kering
4. Nampak CRT
pasien >3 dtk,
5. Pasien nampak
lemah
6. Urine output
200cc/jam
7. TTV:
TD: 150/110
mmHg, RR:
30x/mnt, N:
102x/mnt, S:
37,20C
15.00 DS: Kekurangan Kerusakan Kerusakan
Tidak terkaji volume integritas integritas jaringan
DO: cairan jaringan (00044) b.d kekurangan
1. Pasien nampak volume cairan
dibagian (00044)
ekstremitas kiri
 bawah terdapat
ulkus dengan
kulit berwarna
hitam
2. Nampak ukuran
ulkus 5x4x3 cm
3. GDS pasien 500
mg/dL.
4. TTV:
TD: 150/110
mmHg, RR:
30x/mnt, N:
102x/mnt, S:
37,20C

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hasil (NOC) Rencana Intervensi (NIC)

2. Ketidakefektifan setelah dilakukan perawatan
pola nafas b.d selama 3x24 jam diharapkan
keletihan (00032) pola nafas pasien kembali
normal, dengan kriteria hasil:
status pernafasan (0415) :
1 = deviasi berat dari kisaran
normal
2 = deviasi cukup berat dari
kisaran
3 = deviasi sedang dari
kisaran normal
4 = deviasi ringan dari
Terapi oksigen (3320)
1. Monitor aliran oksigen
2. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
3. Berikan O2 masker
(rebreathing)
4. Beritahu keluarga
mengenai status pernafasan
klien
5. Kolaborasikan dengan
dokter mengenai kondisi
pasien.
 kisaran normal
5 = tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
1. Frekuensi nafas
dipertahankan pada 2
ditingkatkan ke 4
2. Irama pernafasan
dipertahankan pada 2
ditingkatkan ke 4
3. Kepatenan jalan nafas
dipertahankan pada 2
ditingkatkan ke 4
3. Defisien volume Setelah dilakukan perawatan Manajemen cairan (4120)
cairan b.d selama 3x24 jam diharapkan 1. Monitor status hidrasi
hambatan volume cairan pasien kembali pasien (missal : membrane
mengakses cairan terpenuhi, dengan kriteria mukosa, lembab, denyut
(00027) hasil : keseimbangan caira nadi adekuat, dan tekanan
(0601) : darah ortostatik)
1 = sangat terganggu 2. Berikan terapi IV, seperti
2 = banyak terganggu yang di tentukan
3 = cukup terganggu 3. Distribusikan asupan
4 = sedikit terganggu cairan selama 24 jam
5 = tidak terganggu 4. Ajarkan keluarga
1. Turgor kulit mengenali kondisi pasien
dipertahankan pada 3 5. Konsultasikan kepada
ditingkatkan ke 4 dokter jika tanda-tanda dan
2. Kelembaban membrane gejala kekurangan volume
mukosa di pertahankan cairan menetap/
pada 3 ditingkatkan ke 4 memburuk.
3. Tekanan darah di
pertahankan pada 2
ditingkatkan ke 3
4. Denyut nadi radial di
 pertahankan pada 3
ditingkatkan ke 4
4. Kerusakan Setelah dilakukan perawatan
integritas jaringan selama 3x24 jam di harapkan
b.d kekurangan kerusakan integritas jaringan
volume cairan pasien dapat membaik,
(00044) dengan kriteria hasil :
integritas jaringan: kulit dan
membrane mukosa (1101)
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
1. Nekrosis di pertahankan
pada 2 ditingkatkan ke 4
2. Pigmentasi abnormal di
pertahankan pada 3
ditingkatkan ke 4
3. Lesi pada kulit di pertaha
nkan pada 3 ditingkatkan
ke 4
4. Eritema pada kulit di
pertahankan pada 3
ditingkatkan ke 4
Perawatan luka (3660)
1. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
2. Pertahankan teknik sterik
pada setiap melakukan
perawatan luka dengan
tepat
3. Bandingkan dan catat
setiap perubahan luka
4. Ajarkan keluarga
mengenai tanda-tanda dan
gejala infeksi
5. Oleskan salep sesuai
dengan kulit/lesi