LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF

Oleh :
Nurul Izza Ayu Setya Budi
1810076
S1-2B

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TA. 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Surabaya, 30 Maret 2020

Mahasiswa

(………………………………………….)
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(…………………………………………. (………………………………………….)
)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian Tgl MRS Ruang : 30 Maret 2020 Jam : 09.45

: 30 Maret 2020 No Rekam Medik Diagnosa Medis
: xxx xxx
H1
: UGD : S. DHF

Nama Umur Agama Tn.

Pendidikan
G : Pekerjaan Suku Bangsa Jenis
PNSKelamin
:
Alamat : Status perkawinan
26 Thn Islam Sarjana Surabaya Indonesia: Laki – laki Belum Kawin BPJS
: Penanggung biaya :
: :
: :

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati
utama
Riwayat Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami panas
penyakit selama 3 hari dan nyeri pada ulu hati, sehingga di bawa ke IGD DR. Ramelan Surabaya
sekarang
pada pukul 09.00

Riwayat Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat yang diderita selama
penyaki ini.
t dahulu
Riwayat Keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi
Pasien memiliki alergi makanan bebek.

Keadaan umum : sedang Kesadaran : komposmentis

Tanda vital : Somnolen
TD: 120/70 mmHg N: 84 x/mnt S: 39,1 *C RR: 22 x/mnt

Nyeri: P: Naiknya asam lambung

Q: Diremas remas

R: Ulu hati

S: 1

T: Hilang timbul dalam 30 menit

 Genogram:

KETERANGAN :
X : Meninggal

: laki laki

: perempuan

: klien

: serumah

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : pasien tidak mengeluhkan adanya sesak nafas

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terdapat otot bantu napas, pola napas normal
Palpasi : gerakan dinding thoraks pernapasan seimbang,teraba taktil/ vokal fremitus
saat px berbicara
Perkusi : terdapat bunyi sonor
Auskultasi : suara vesikuler

B2 / Blood / Sirkulasi
at nyeri dada, sklera konjungtiva normal Palpasi: akral hangat, denyut nadi perifer teraba kuat Auskultasi: irama jantung reg
 B3/ Brain / Persarafan
Inspeksi : GCS 4,5,6 tingkat kesadaran compos mentis, terdapat reflek cahaya, pupil isokor
Palpasi&perkusi
: dalam batas normal

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : pasien mengatakan berkemih normal

Inspeksi : warna urine kuning jernih
Palpasi : nyeri pada ulu hati
Perkusi : suara normal
Intake/output : intake = 800cc
Output = 600cc

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : nafsu makan setelah sakit menurun

Inspeksi : mulut pasien bersih , membran mukosa kering
Palpasi & perkusi : gusi berdarah
Auskultasi : nyeri pada ulu hati
BB sebelun sakit : 58kg
BB saat sakit : 56kg

B6/Bone/Muskuluskeletal

Inspeksi : tidak terdapat edema,terdapat nyeri

Palpasi : hangat,kemerahan

Pola istirahat tidur

: Pasien kurang cukup tidur

Istirahat tidur Gangguan tidur
: Karena ada nyeri pada ulu hati
 Sistem Penginderaan

flek Sistem Pendengaran pendengaran: pasien

Mata simetris,
Sistem Penciuman
konjungtivapenciuman
tampak anemis,
pasienpupil isokor,

: Tidak terdapat gangguan/kelainan yang signifikan pada

: Tidak terdapat gangguan/kelainan yang signifikan pada

Endokrin

1. Pasien tidak terdapat kelainan pada kelenjar tyroid

2. Pasien tidak memiliki hiperglikemi/hipoglikemi

Sistem Reproduksi / Genetalia

Sistem reproduksi pasien normal, tidak ada kelainan yang signifikan terhadap sistem
reproduksi

Personal Hygiene
Pasien mandi 2x sehari, pasien menggosok gigi 2x sehari, berganti pakaian, toileting
serta berpindah tempat dibantu oleh keluarga

Psikososiocultural
deal diri pulang Gambaran diri Harga diri Identitas diri
: Pasien
Citra tubuh
berharap akan lekas dari sembuh dan cepat
Orang paling dekat
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Percaya diri dengan keadaan yang dialami
: Pasien mengatakan pasti sembuh
: Sebagai anak dari ibu dan bapak dalam keluarga
: Pasien tidak memiliki kumis dan jenggot
: Orang tua
: Baik
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal:
3 April 2020

Hasil Lab:
Hb : 10 g/dl Leukosit : 8500 gr% 12-14 g/dl
Trombosit : 65.000g/dl 5000-10.000 gr%
Uji torniquet/rumple leed (+) 150.0000 g/dl

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

- - - - -
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

Data subyektif : klien mengatakan panas Dehidrasi dan ketidaksuaian Hipertemi

sejak 3 hari pakaian dengan suhu (SDKI, 2017 D.0130)
lingkungan
Data obyektif : badan klien teraba panas

TTV : TD : 120/70 mmHg

RR : 22 x/menit
N : 84 x/menit
S : 39,1 *C

Data subyektif : klien mengatakan nyeri Penurunan kekuatan otot Epigastrium

pada ulu hati

Data Obyektif : klien kelihatan

kesakitan

Data subyektif : klien mengatakan Suhu lingkungan yang Gangguan integritas

terdapat kemerahan pada kulit ekstrem kulit/jaringan
(SDKI, 2017 D.0192)
Data obyektif : nampak kemerahan pada
kulit klien

Data suyektif : pasien mengatakan sulit Penurunan fungsi saraf Gangguan mobilitas fisik
untuk tidur (SDKI,2017 D.0054)

Data obyektif : gangguan istirahat tidur

disebabkan karena terdapat nyeri
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan 27 maret -

dengan proses infeksi virus dengue 2020
ditandai dengan suhu tubuh yang mecapai
39,1 *C
2. Gangguan rasa nyaman atau nyeri 27 maret -
berhubungan dengan proses inflamasi pada 2020
hati
3. Gangguan istirahat tidur disebabkan nyeri 27 maret -
yang timbul 2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hipertemi Setelah dilakukan Kriteria suhu 1. Lakukan bina hubungan saling 1. Agar pasien kooperatif
tindakan asuhan pasien 36,5-37,5 percaya dengan perawat
keperawatan *C 2. Observasi tanda tanda vital 2. Agar pasien mengetahui
diharapkan suhu 3. Ajarkan pasien memakai baju keadaan umumnya
tubuh pasien tipis 3. Agar suhu tubuh pasien
menurun 4. Kompres pasien dengan air menurun
hangat 4. Agar keadaan pasien
5. Bantu perawat kolaborasi membaik
dengan tim medis dalam
pemberian cairan intravena.
2
epigastrium Setelah dilakukan Pasien dapat 1. Observasi tanda tanda vital 1. Tanda tanda vital
tindakan asuhan merasa nyaman terutama nadi merupakan indikator
keperawatan 2. Observasi skala nyeri dan adanya perubahan
diharapkan pasien karakteristiknya kenyamanan
merasa nyaman 3. Berikan posisi yang nyaman 2. Cukup mengetahui tingkat
pada pasien nyeri pasien
3. Posisi yang nyman
membantu relaksasi tubuh
3
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Pasien dapat tidur 1. Ajarkan teknik relaksasi atau 1. Meningkatkan rasa
fisik tindakan asuhan 4-6 jam/hari nafas dalam menjelang tidur mengantuk atau keinginan
keperawatan 2. Anjurkan keluarga atau untuk tidur
diharapkan pengunjung berada diluar saat 2. Memberi rasa nyaman dan
gangguan pola jam istirahat perasaan tenang sehingga
tidur pada pasien 3. Catat jumlah jam tidur dan memudakan tidur pasien
teratasi kualitas tidur pasien setiap hari 3. Dapat diketahui kualitas
tidur pasien
4
 dengan kriteria
hasil suhu pasien
dalam batas
normal(36,5-
37,5*C)
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE Paraf

Dx Jam Jam Dx / Catatan Perkembangan
S:

Menunjukkan
posisi/ekspresi
wajah releks O:

A:
Pasien tidur 4-6 P:
jam /hari, tidak
mengantuk, agar
tidak lelah, tidak
sayu, dan nyeri
hilang
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi Sumatif