Jalan Garuda No. 01 Kebun Baru.

24415 Kota Langsa

Dokter Pengirim : KETERANGAN PENDERITA

Alamat : Nama : Jenis Kelamin :
Rumah Sakit : Umur :
Bangsa/Suku :
Alamat :
Jaringan di peroleh dengan : Sitologi : Keterangan dan Diagnosa Klinik :

1. Eksisi Percobaan

2. kerokan

3. Operasi

4. Hapusan yang difiksasi

5. Hapusan kering

Larutan Pengawet :

1. Formalin 10%

2. Alkohol 70%

3. Ether-alkohol 96%, lain-lain

Lokasi jaringan / cairan :

Tgl. Pengambilan sediaan :

Siklus Haid :

Haid terakhir :

Pernah dilakukan pemeriksaan Histopatologi/Sitologi

1. Tidak

2. Ya : NO

Di :

Diagnosa :

( ................................................................. )
 Jalan Garuda No. 01 Kebun Baru. 24415 Kota Langsa

NAMA : Tanggal Periksa : 21-08-2023

Jenis Kelamin : Dokter Pengantar : dr. Vivi
Tgl Lahir : Konsultan : dr. Nurleily, Sp. P.K
No. RM : Kelas : Rawat Jalan
Alamat : No. Lab : 8
Pekerjaan : Diagnosa/Ket Klinis :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA – KLINIK
FAAL HATI Hb LK 13 – 18 g%
Bilirubin Total 0,1 – 1,2 mg/dl 12.6 PR 11,5 – 16 g%
Bilirubin Direct 0,1 – 0,3 mg/dl Erytrosit LK 4,5 – 6,juta/mm3
S.G.O.T 0 – 40 u/I 4.96 PR 3,9 –5,6juta/mm3
S.G.P.T 0 – 41 u/I Leukosit 9.7 4000—10,000/mm3
Alkaline Fosfatase 1 – 77 u/I Led LK 0 – 10 mm 1 jam
Gamma GT SFBC < 35 u/I PR 0 – 15 mm 1 jam
Protein Total 6,3 – 8,3 gr/dl MCV 77.3 80 – 100um3
Albumin 3,5 – 5,6 gr/dl MCH 25.3 26 – 34 pg
Globulin 1,3 – 3,2 gr /dl MCHC 32.8 32 – 36 g/dl
METABOLISME LEMAK RDW 13.8 12 – 15%
Cholesterol 160 – 200 mg/dl Hematokrit 38.4 37 – 50 %
Trygliceride 30 – 150 mg/dl Trombocyt 321 150-450 10e3/ul
HDL – Cholestrol > 55 mg/dl Rumplee Leed
LDL – Cholestrol <130 mg/dl Blooding Time (IVY) 1 – 3 Menit
FAAL GINJAL Clooting Time 6 – 13 Menit
Urea 20 – 40 mg/dl HITUNG JENIS
Kreatinin 0,8 – 1,2 mg/dl Eos Bas Bat Seg Limp Mo
AsamUrat LK 3,4 – 7,mg/dl
PR 2,4 – 5,mg/dl MORFOLOGI
METABOLISME KARBOHIDRAT Erytrocyt :
Gula Darah Puasa 60 - 110 mg/dl Leucocyt :
Gula Darah 2 Jam PP < 130 mg/dl Trombocyt :
Gula Darah Ad Random 150 < 130 mg/dl Golongan Darah :
HbA1C 4.0 % - 6.5% Golongan Darah Reshus :
SERUM ELEKTROLIT (SE) Malaria
Kalium 3,3 – 5,2 mmol/I HPSA
Natrium 130 –140mmol/I Widal Test
Clorida 90 -105 mmol/I Tyhpi A B C
PEMERIKSAAN URINE Titer H
Warna Warna kuning Titer O
Nitrit Negatif Typhidot Rapid
p.h 4,6 – 8,0 Tubex TF
Protein Negatif ASTO < 200 µ/ml
Sugar Negatif RF
Ketones Negatif Hbs Ab
Uroblinogen Negatif HbsAg
Bilirubin Negatif HCV
Blood / Sang Blood Negatif DHF : IgG
MICROSCOPIS IgM
R.B.C/Ery 0 – 2 /LPB VDRL
Pus Cell/ Leuco 0 – 3 /LPB MICROBIOLOGI
Epitel 0 – 3 /LPK Pewarnaan BTA :
FEACES (MACROSCOPIS)
Warna KONSULTAN LABORATORIUM
Fiscositas
Darah
Lendir
dr. Nurleily, Sp. P.K