DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

LABORATORIUM PUSKESMAS DTP PANCATENGAH

Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kec. Pancatengah

Nama : ................................... Dokter : ...................................

Umur : ................................... Tanggal : ...................................
Alamat : .................................. Ruang : ...................................
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Jenis Hasil Satuan Nilai Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Normal Normal
Hemoglobin gr / dL 12 – 16 Glukosa Sewaktu mg / dL 75 – 115
Leukosit 103 / µL 4 – 10 Glukosa Puasa mg / dL < 100
Trombosit 103 / µL 150 – 400 Glukosa 2 Jam PP mg / dL 100 – 140
Hematokrit % Lk 40 – 54 SGOT U/L Lk < 37
Pr 37 – 47 Pr < 31
Eritrosit 106 / µL Lk 4,5 – 6 SGPT U/L Lk < 42
Pr 4 – 5,5 Pr < 32
LED mm / jam Lk < 10 Cholesterol Total mg / dL < 200
Pr < 20 Trigliserid mg / dL < 150
Hitung Jenis : HDL – Cholesterol mg / dL 33 – 55
Basofil % 0–1 LDL – Cholesterol mg / dL < 150
Eosinofil % 1–3 Ureum mg / dL 10 – 50
N. Batang % 2–6 Creatinin mg / dL Lk 0,6 – 1,1
N. Segmen % 50 – 70 Pr 0,5 – 0,9
Limfosit % 20 – 40 Asam Urat mg / dL Lk 3,4 – 7,0
Monosit % 2–8 Pr 2,4 – 5,7
CT 2’ – 6’
BT 2’ – 6’ URINE
Golongan Darah Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI Warna Kuning
Jenis Hasil Nilai Normal Kejernihan Jernih
Pemeriksaan pH 6.0 – 7.0
Pewarnaan Negatif Berat Jenis 1.010 – 1.030
BTA
Malaria Negatif Protein Negatif
Glukosa Negatif
SEROLOGI Nitrit Negatif
Jenis Hasil Nilai Normal Keton Negatif
Pemeriksaan Urobilinogen Normal
Widal : Bilirubin Negatif
Antigen H Negatif Darah Samar Negatif
Antigen O Negatif Sedimen :
Dengue IgG / Negatif Eritrosit 0–1
IgM
HBsAg Negatif Leukosit 0–3
Tes Epitel +1
Kehamilan
Tes HIV Non Reaktif Kristal Negatif
Tes Syphilis Negatif Bakteri Negatif
Penanggung jawab Pemeriksa

dr. Prima Randisa Sativa Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP. 19871118 201412 1 001 NIP. 19870326 201503 2 003
 HASIL LABORATORIUM

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKALONG
Jl. Raya Cikalong Ds. Cikalong Kec. Cikalong Kab. Tasikmalaya

Nama : .......................................... Tanggal

: ..........................................
Umur : ............... Thn / Bln. Kelamin : L / P Dokter
: ..........................................
Alamat : .......................................... No. Reg
: ..........................................
LABORATORIUM

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Jenis Hasil Satuan Nilai Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Hemoglobin gr / dL 12 – 16 Glukosa mg / 75 – 115
Sewaktu dL
Leukosit 103 / µL 4 – 10 Glukosa Puasa mg / < 100
dL
Trombosit 103 / µL 150 – Glukosa 2 Jam mg / 100 – 140
400 PP dL
Hematokrit % Lk 40 – SGOT U/L Lk < 37
54 Pr < 31
Pr 37 –
47
Eritrosit 106 / µL Lk 4,5 – SGPT U/L Lk < 42
6 Pr < 32
Pr 4 –
5,5
LED mm / Lk < 10 Cholesterol mg / < 200
jam Pr < 20 Total dL
Trigliserid mg / < 150
dL
Hitung Jenis : HDL – mg / 33 – 55
Cholesterol dL
Basofil % 0–1 LDL – mg / < 150
Cholesterol dL
Eosinofil % 1–3 Ureum mg / 10 – 50
dL
N. Batang % 2–6 Creatinin mg / Lk 0,6 –
N. Segmen % 50 – 70 dL 1,1
Pr 0,5 –
0,9
Limfosit % 20 – 40 Asam Urat mg / Lk 3,4 –
Monosit % 2–8 dL 7,0
Pr 2,4 –
5,7
CT 2’ – 6’
BT 2’ – 6’ URINE
Golongan Jenis Hasil Nilai
Darah Pemeriksaan Normal

MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI Warna Kuning

Jenis Hasil Nilai Kejernihan Jernih
Pemeriksaan Normal pH 6.0 – 7.0
Pewarnaan Negatif Berat Jenis 1.010 –
BTA 1.030
Malaria Negatif Protein Negatif
Glukosa Negatif
SEROLOGI Nitrit Negatif
Jenis Hasil Nilai Keton Negatif
Pemeriksaan Normal Urobilinogen Normal
Widal : Bilirubin Negatif
Antigen H Negatif Darah Samar Negatif
Antigen O Negatif Sedimen :
Dengue IgG / Negatif Eritrosit 0–1
IgM
HBsAg Negatif Leukosit 0–3
Tes Kehamilan Epitel Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

Pemeriksa

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKALONG
Jl. Raya Cikalong No. Cikalong Tasikmalaya
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp )
HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap 60.000
2 Hemoglobin 15.000
3 Leukosit 15.000
4 Trombosit 15.000
5 Hematokrit 15.000
6 Eritrosit 15.000
7 LED 25.000
8 CT 15.000
9 BT 15.000
10 Golongan darah 10.000
KIMIA KLINIK
11 Glukosa Sewaktu 15.000
 12 Glukosa Puasa 15.000
13 Glukosa 2 Jam PP 15.000
14 Cholesterol 25.000
15 HDL – Cholesterol 30.000
16 LDL – Cholesterol 30.000
17 Trigliserid 30.000
18 Asam Urat 25.000
19 Ureum 25.000
20 Creatinin 25.000
21 SGOT 25.000
22 SGPT 25.000
URINE
23 Urine Lengkap 20.000
24 Protein Urine 10.000
25 Tes Kehamilan 20.000
MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
26 Pewarnaan BTA 25.000
27 Malaria 25.000
SEROLOGI
28 Widal 40.000
29 Dengue IgG / IgM 60.000
30 HBsAg 60.000

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN

TASIKMALAYA TASIKMALAYA
LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

Nama : ............................................................................... Nama : ................................................................................

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya Jl. Rumah Sakit No. 17 Cikatomas Tasikmalaya

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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
pemeriksaan pemeriksaan

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LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS LABORATORIUM PUSKESMAS DTP CIKATOMAS
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Tanggal Pemeriksa Tanggal Pemeriksa
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