PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 0853 2006 0450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
PANCATENGAH - Kode Pos 46194

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Bulan :

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Mebelair
5 Membersihkan Sarang Laba-laba
6 Membersihkan Wastafel
7 Membersihkan Kamar mandi/WC.
8 Mencuci Gorden
9 Mencuci Linen
10 Menyapu Halaman
11 Menguras Bak Mandi
12 Membuang sampah Non Medis
Penanggung jawab Kebersihan
Petugas / Cleaning Service

Beri tanda V apabila dilaksanakan

dan tanda X apabila tidak dilaksanakan
GKUNGAN

KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, 31 Januari 2019

Penanggung Jawab Kebersihan

DEDDY ERISYADI, SKM