PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATE
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo
PANCATENGAH - Kode Pos 46194

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN KEBE

Bulan :

T
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Menyapu Lantai
2 Mengepel Lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Mebelair
5 Membersihkan Sarang Laba-laba
6 Membersihkan Wastafel
7 Membersihkan Kamar mandi/WC.
8 Mencuci Gorden
9 Mencuci Linen
10 Menyapu Halaman
11 Menguras Bak Mandi
12 Membuang sampah Non Medis
Penanggung jawab Kebersihan
Petugas / Cleaning Service

Beri tanda V apabila dilaksanakan

dan tanda X apabila tidak dilaksanakan
UPATEN TASIKMALAYA
EHATAN
PANCATENGAH
ngas Telp 0853 2006 0450
engah@yahoo.co.id
de Pos 46194

AAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

TANGGAL
KET
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, 31 Januari 2019

Penanggung Jawab Kebersihan

DEDDY ERISYADI, SKM