Chek List Kesling 2021

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO

Jl. Pakukerto Desa karangrejo Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan 67162
Telp. (0342) 612940 Email: puskesmaskarangrejo@gmail.com
Chek List Jadwal Rencana Pengambilan Sampah Medis Oleh PT PRIA

Tahun ..........
BULAN
NO KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 Pengambilan sampah medis
2 Adanya sertifikat limbah B3
3 Jumlah sampah medis
4 Adanya manifest B3
Koodinator Program Kesling
Risma Ilmi maulina
Chek List Tindak Lanjut Perbaikan Pemantauan Air Puskesmas

BULAN :
TANGGAL Ket
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Perbaikan tendon air depan
Perbaikan tendon atas
2
puskesmas
Perbaikan mesin pompa air
3
tendon
Perbaikan perpiaan PDAM
4
dan sumur
Perbaikan perpipaan kamar
5
mandi / kran
perbaikan kran kamar
6
mandi pasien
Perbaikan kran kamar
7 mandi pegawai puskesmas
di lantai 1 dan 2
8 Perbaikan kran di kamar
mandi mushollah
9 Perbaikan kran wastafel di
lantai 1 dan lantai 2 masing-
masing ruangan
10 Perbaikan pemantauan
perpipaan puskesmas
Purwosari,...............................
NOVIA WINDYANTI
Jadwal Pelaksanaan Kebersihan
Bulan : Ruang :
KEGIATAN TANGGAL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Kebersihan Ruang pertemuan
A
P
2 Kebersihan KM karayawan
A
P
3 Kebersihan Ruangan bendahara
A
P
4 Kebersihan Ruang Admin
A
P
5 Kebersihan Ruangan KAPUSK
A
P
6 Kebersihan Ruangan Ka.Tu
A
Monitoring Oleh Petugas Setempat
Risma Ilmi maulina
Chek List Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya

BULAN :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 pemantauan tempat sampah medis di ruang UGD

Pemantauan tempat sampah medis di ruang
2
Tindakan
3 Pemantauan tempat samapah medis di ruang KIA
4 Pemantauan sampah medis laboratorium
5 Pemantauan sampah medis di apotek / kamar obat
6 Diganti plastic kuning
7 Tempat sampah dibersihkan
8 Sampah medis dimasukkan ke dalam plastic kuning
Sampah medis di dalam kantong plastic kuning di
9
masukkan container
Pemantauan tempat sampah medis di ruang
10
laboratorium
Pemantauan tempat sampah medis di ruang apotek
11
dan kamar obat
Risma Ilmi Maulina

Pemantauan Kebersihan per ruangan

Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
1 Lantai Tidak licin,bersih,rata B : Baik
Bersih, tidak berdebu,
2 Dinding C : Cukup
kedap air
Bersih, kedap
3 Pintu air,berfungsi dengan K : Kurang
baik
4 Ventilasi Bersih, Tidak berdebu
Dapat digunakan Pemantauan
5 Lampu
untuk membaca oleh
Petugas
6 Kipas angin Bebas dari debu
setempat
7 AC
8 Tempat tidur Bebas dari debu
9 Kelambu Bebas dari debu
Tidak ada
10 penyumbatan, tidak
Kran wastafel
bocor, bersih
11 Meja dan Bebas dari debu

kursi
12 Pemilahan Terpisah antara medis
Sampah dan non medis
Petugas Kesling
Chek list pemantauan dan tindak lanjut limbah berbahaya

Bulan :
N TANGGAL
O
KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemantauan sampah medis
1
diruang UGD
2
direuang Tindakan
3
diruang KIA
4
dilaboratorium
5
di apotek/kamar obat
6 Tindak lanjut
7 Dibersihkan
8 Diganti tempat sampah
9 Di ganti plastik
Pelaksana CS
Ponimin
Risma Ilmi Maulina
Chek List Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya

BULAN :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 pemantauan tempat sampah medis di ruang UGD

2 Pemantauan tempat samapah medis di ruang KIA
Pemantauan tempat samapah medis di ruang
3
Tindakan
4 Pemantauan sampah medis laboratorium
5 Pemantauan sampah medis di apotek / kamar obat
6 Diganti plastic kuning
7 Tempat sampah dibersihkan
8 Sampah medis dimasukkan ke dalam plastic kuning
9 Sampah medis di dalam kantong plastic kuning di
masukkan container
10 Pemantauan tempat sampah medis di ruang
laboratorium
11 Pemantauan tempat sampah medis di ruang apotek
dan kamar obat
Koodinator Program Kesling Pelaksana CS
Abdur Rofiq
Risma Ilmi Maulina
Check List Pemantauan Per Ruangan Di Puskesmas

Bulan :
TANGGAL KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B=BAIK
1 Pemantauan ruang UGD
C=CUKUP
2 Pemantauan ruang loket
3 Pemantauan ruangan ISPA K=KURANG
Pemantauan ruangan kamar mandi pasien di
4 timur
5 Pemantauan ruangan kamar mandi pasien di

dalam
6 Pemantauan ruang BP
7 Pemantauan ruangan poli gigi
8 Pemantauan ruangan laboratorium,
9 Pemantauan ruangan apotek
10 Pemantauan ruangan KIA
11 Pemantauan kasir
12 Pemantauan ruang kamar mandi karyawan
Koordinator Program Kesling Pelaksana CS

Risma Ilmi Maulina Abdur Rofiq

Chek List Kesling 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chek List Kesling 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO

Chek List Jadwal Rencana Pengambilan Sampah Medis Oleh PT PRIA

Koodinator Program Kesling

Risma Ilmi maulina

Chek List Tindak Lanjut Perbaikan Pemantauan Air Puskesmas

Koodinator Program Kesling

Risma Ilmi maulina

Chek List Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya

1 pemantauan tempat sampah medis di ruang UGD

Koodinator Program Kesling

Risma Ilmi Maulina

Pemantauan Kebersihan per ruangan

11 Meja dan Bebas dari debu

Chek list pemantauan dan tindak lanjut limbah berbahaya

Risma Ilmi Maulina

Chek List Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya

1 pemantauan tempat sampah medis di ruang UGD

Check List Pemantauan Per Ruangan Di Puskesmas

5 Pemantauan ruangan kamar mandi pasien di

7 Pemantauan ruangan poli gigi

8 Pemantauan ruangan laboratorium,

9 Pemantauan ruangan apotek

10 Pemantauan ruangan KIA

12 Pemantauan ruang kamar mandi karyawan

Koordinator Program Kesling Pelaksana CS

Risma Ilmi Maulina Abdur Rofiq

Anda mungkin juga menyukai