PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari Pasuruan 67162
Telp. (0343) 612940 Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com

CHECKLIST RENCANA PENGAMBILAN SAMPAH MEDIS

Tahun :
BULAN
NO KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan
1 Pengambilan sampah
medis
2 Adanya sertifikat
limbah B3
3 Jumlah sampah
medis
4 Adanya manifest B3

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purwosari Koodinator Program Kesling

RISMA ILMI MAULINA S,KL

drg. BOY ZULVIKHAR VAUS
NIP. 19810617 200604 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Chek List Tindak Lanjut Perbaikan Pemantauan Air
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari Pasuruan 67162
Telp. (0343) 612940 Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com
N KEGIATAN BULAN KETERANGAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Perbaikan Kran Kamar mandi belakang

2 Perbaikan Kran Kamar mandi pasien
3 Perbaikan Kran Kamar mandi KIA
4 Perbaikan Kran Kamar mandi pegawai
5 Perbaikan Kran Kamar mandi Aula
6 Perbaikan Kran wastafel R. Imunisasi
7 Perbaikan Kran wastafel R. TB
8 Perbaikan Kran wastafel R. Gigi
9 Perbaikan Kran wastafel R. tindakan
1 Perbaikan Kran wastafel R. laborat
0
1 Perbaikan Kran taman
1
1 Perbaikan Kran wudhu
2
1 Perbaikan Kran wastafel dapur
3
Koodinator Program Kesling

RISMA ILMI MAULINA

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Jadwal Pelaksanaan Kebersihan
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari Pasuruan 67162
Bulan : Telp. (0343) 612940 Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com
Ruang :
KEGIATAN TANGGAL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
1 Kebersihan Ruang pertemuan
A
P
2 Kebersihan KM karayawan
A
P
3 Kebersihan Ruangan bendahara
A
P
4 Kebersihan Ruang Admin
A
P
5 Kebersihan Ruangan KAPUSK
A
P
6 Kebersihan Ruangan Ka.Tu
A
Monitoring Oleh Petugas Setempat

Koodinator Program Kesling

RISMA ILMI MAULINA S,KL

Chek List Pengendalian Dan Pembuangan Limbah Berbahaya

Bulan :
NO KEGIATAN TANGGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari Pasuruan 67162
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Telp. (0343) 612940 Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 pemantauan tempat sampah medis di ruang TINDAkan
2 Pemantauan tempat sampah medis di ruang imunisasi
3 Pemantauan tempat samapah medis di ruang KIA
4 Pemantauan sampah medis laboratorium
5 Pemantauan sampah medis di apotek / kamar obat
6 Diganti plastic kuning
7 Tempat sampah dibersihkan
8 Sampah medis dimasukkan ke dalam plastic kuning
Sampah medis di dalam kantong plastic kuning di
9
masukkan container

Koodinator Program Kesling

RISMA ILMI MAULINA

Pemantauan Kebersihan Tiap Ruangan

Bulan : Mei
N KEGIAT INDIKATOR TANGGAL
O AN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 1 16 17 18 1 20 21 2 23 24 2 26 27 2 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari Pasuruan 67162
Telp. (0343) 612940 Email : puskesmaskarangrejo1@gmail.com 8
2 5 9 2 5
1 Lantai Tidak licin,bersih,rata B : Baik
Bersih, tidak berdebu,
2 Dinding C : Cukup
kedap air
Bersih, kedap
3 Pintu K : Kurang
air,berfungsi dengan baik
4 Ventilasi Bersih, Tidak berdebu
Dapat digunakan untuk Pemantauan
5 Lampu
membaca oleh
Kipas Petugas
6 Bebas dari debu
angin setempat
7 AC
Tempat Bebas dari debu
8
tidur
9 Kelambu Bebas dari debu
1 Tidak ada penyumbatan,
Kran
tidak bocor, bersih
0 wastafel
1 Meja dan Bebas dari debu
1 kursi
1 Pemilaha Terpisah antara medis dan
n Sampah non medis
2
Petugas Kesling

RISMA ILMI MAULINA S,KL