PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : JANUARI
Kecamatan : PURWOSARI Tahun 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Anak Balita (12-59 bulan)

Jumlah Sasaran Anak
Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali) mendapatkan pelayanan SDIDTK (2 x
Balita (12-59 bulan)
setahun)
LKA tidak normal Mo
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

(6/3*10 (8/4*1 (10/5*1 (12/3*1 (14/4*1 (16/5*1 (18/6*1 (20/8*1 (22/10*

RUMUS
0) 00) 00) 00) 00) 00) 00) 00) 100)

1 KARANGREJO 203 204 407 11 5 12 6 23 5.65 - - - - - - - -

2 SUMBERREJO 193 196 389 4 2 6 3 10 2.57 4 2 4 2 8 2.06 - - - -
3 CENDONO 157 116 273 2 1 4 3 6 2.20 1 1 6 5 7 2.56 - - - -

4 SUMBERSUKO 164 173 337 3 2 5 3 8 2.37 - - - - - - - -

TOTAL 717 689 1,406 20 3 27 4 47 3.34 5 1 - 15 1.07 - - - - - - -

Purwosari, 31 Januari 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo Bidan Koordinator

dr.Titin Yuliani ENDANG HARIATI

NIP. 19760501 201001 2 004 NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDI
KPSP Penyimpangan /Gangguan Pe
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa
% P % N % L % P % N % L % P % N %
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ### 37 38 39 40 41

(24/6*1
(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)
00)

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -### - - - - -
ALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
SP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
L % P % N % L % P % N % L % P % N
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 48 49 50 51 52

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

- - - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - #DIV/0! #DIV/0! -
- - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! -
 Jumlah yang Dirujuk

gguan TDD MME mungkin ada gangguan

%
% L % P % N % L % P % N
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

#DIV/0! - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

#DIV/0! - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - #REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : FEBRUARI
Kecamatan : PURWOSARI Tahun 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Sasaran Anak Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) mendapatkan
Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali)
Balita (12-59 bulan) pelayanan SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal
L P N L % P % N % L % P % N % L % P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

RUMUS (6/3*100) (8/4*100) (10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100)

1 KARANGREJO 203 204 407 12 6 10 5 22 5.41 4 2 6 3 10 2.46 -

2 SUMBERREJO 193 196 389 13 7 12 6 25 6.43 3 2 4 2 7 1.80 -
3 CENDONO 157 116 273 10 6 12 10 22 8.06 4 3 - - 4 1.47 -
4 SUMBERSUKO 164 173 337 12 7 14 8 26 7.72 4 2 4 2 8 2.37 -
TOTAL 717 689 1,406 47 7 48 7 95 6.76 15 2 14 2 29 2.06 - - -

Purwosari,

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo Bidan Koordinator

dr.Titin Yuliani ENDANG HARIATI

NIP. 19760501 201001 2 004 NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA

KPSP P
KA tidak normal Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa
% N % L % P % N % L % P % N % L % P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ### 37 38

(20/8*1 (22/10* (24/6*1

(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100)
00) 100) 00)

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -### - -

28 Februari 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
% N % L % P % N % L % P % N % L %
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 48 49

(38/8*100) (40/10*100) (42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (48/6*100)

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 Jumlah yang Dirujuk

Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan

%
P % N % L % P % N % L % P % N
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(50/8*100) (52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
#DIV/0! - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : MARET
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Anak Balita (12-59 bulan)

Jumlah Sasaran Anak
Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali) mendapatkan pelayanan SDIDTK (2 x
Balita (12-59 bulan)
setahun)
LKA tidak normal Motorik
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

(6/3*10 (8/4*10 (10/5*1 (12/3*1 (14/4*1 (16/5*1 (18/6*1 (20/8*1 (22/10* (24/6*1
RUMUS
0) 0) 00) 00) 00) 00) 00) 00) 100) 00)

KARANGREJ
203
1 O 204 407 16 8 17 8 33 8.11 16 8 17 8 33 8.11 - - - - -
SUMBERREJ
193
2 O 196 389 15 8 17 9 32 8.23 15 8 16 8 31 7.97 - - - - -
3 CENDONO 157 116 273 11 7 10 9 21 7.69 12 8 10 9 22 8.06 - - - - -
SUMBERSU
164
4 KO 173 337 15 9 12 7 27 8.01 13 8 14 8 27 8.01 - - - - -
TOTAL 717 689 1,406 57 8 56 8 113 8.04 56 8 57 8 113 8.04 - - - - - - - -

Karangrejo, 31 Maret 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo Bidan Koordinator

dr.Titin Yuliani ENDANG HARIATI

NIP. 19760501 201001 2 004 NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perke
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa
P % N % L % P % N % L % P % N %
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ### 37 38 39 40 41

(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

- - - - - - - - - - -

- - - - - - -### - - - -
- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -### - - - - -
LITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
SP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
L % P % N % L % P % N % L % P % N
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 48 49 50 51 52

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
 Jumlah yang Dirujuk

Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan

%
% L % P % N % L % P % N
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : APRIL
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Anak Balita (12-59 bulan)

Jumlah Sasaran Anak
Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali) mendapatkan pelayanan SDIDTK (2 x
Balita (12-59 bulan)
setahun)
LKA tidak normal M
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
(8/4*10 (10/5*100 (12/3*1 (14/4*1 (16/5*1 (18/6*1 (20/8*1 (22/10*
RUMUS (6/3*100)
0) ) 00) 00) 00) 00) 00) 100)

KARANGREJ
203
1 O 204 407 10 5 16 8 26 6.39 21 10 26 13 47 ### - - - - - -
SUMBERREJ
193
2 O 196 389 13 7 14 7 27 6.94 11 6 10 5 21 5.40 - - - - - - -
3 CENDONO 157 116 273 16 10 11 9 27 9.89 15 10 14 12 29 ### - - - - - - -
SUMBERSU
164
4 KO 173 337 17 10 15 9 32 9.50 10 6 10 6 20 5.93 - - - - - - -
TOTAL 717 689 ### 56 8 56 8 112 7.97 57 8 36 117 8.32 - - - - - - -

Karangrejo, 30 April 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo Bidan Koordinator

dr.Titin Yuliani ENDANG HARIATI

NIP. 19760501 201001 2 004 NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDI
KPSP Penyimpangan /Gangguan Pe
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa
% P % N % L % P % N % L % P % N %
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ### 37 38 39 40 41
(24/6*1
(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)
00)

- - - - - - - - - - -### - - - - -

- - - - - - - - - - -### - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -### - - - - -
- - - - - - - - - - -### - - - - -
TA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
SP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
L % P % N % L % P % N % L % P % N
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 48 49 50 51 52

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! -
 Jumlah yang Dirujuk

Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan

%
% L % P % N % L % P % N
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(52/10*100) (54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : MEI
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Sasaran Anak Jumlah Anak Balita (12-59 bulan)

Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali)
Balita (12-59 bulan) mendapatkan pelayanan SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal
L P N L % P % N % L % P % N % L % P % N % L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

(6/3*10 (8/4*1 (12/3*1 (14/4*1 (18/6*1 (20/8*1 (22/10*

RUMUS (10/5*100) (16/5*100)
0) 00) 00) 00) 00) 00) 100)

KARANGREJ
203
1 O 204 407 15 7 16 8 31 7.62 14 7 16 8 30 7.37 - - - -
SUMBERREJ
193
2 O 196 389 17 9 16 8 33 8.48 16 8 13 7 29 7.46 - - - -
3 CENDONO 157 116 273 12 8 11 9 23 8.42 13 8 13 11 26 9.52 - - - -
SUMBERSU
164
4 KO 173 337 16 10 13 8 29 8.61 12 7 15 9 27 8.01 - - - -
TOTAL 717 689 1,406 60 8 56 8 116 8.25 55 8 57 8 112 7.97 - - - - - - -

Karangrejo, 31 Mei 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo Bidan Koordinator

dr.Titin Yuliani ENDANG HARIATI

NIP. 19760501 201001 2 004 NIP 19720424 199305 2 012
 ANAK BALITA
Jumlah Pe
KPSP Penyimpanga
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara, Bahasa Sos
% P % N % L % P % N % L % P % N % L %
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 ### 37 38 39 40 41 42 43

(24/6*1
(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100) (42/6*100)
00)

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -### - - - - - - -
 Jumlah Penyimpangan SDIDTK
Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL Gangguan TDD
P % N % L % P % N % L % P % N %
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 48 49 50 51 52 53

(44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100)

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
 Jumlah yang Dirujuk

MME mungkin ada gangguan

%
L % P % N % L % P % N
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(54/6*100) (56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUA
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATA
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Ja
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : JUNI
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

DESA Jumlah Sasaran Anak Balita Jumlah Anak Balita (12-59 b

Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali)
(12-59 bulan) pelayanan SDIDTK (2

L P N L % P % N % L %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(6/3*10 (8/4*10 (10/5*1 (12/3*

RUMUS
0) 0) 00) 100)

KARANG
203
1 REJO 204 407 - - - - -
SUMBER
193
2 REJO 196 389 - - - - -
CENDON
157
3 O 116 273 - - - - -
SUMBER
164
4 SUKO 173 337 - - - - -
TOTAL 717 689 ### - - - - - - - -

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
 KABUPATEN PASURUAN
ATAN DINAS KESEHATAN
MAS KARANGREJO
Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
ail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

umlah Anak Balita (12-59 bulan) mendapatkan

pelayanan SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal Motorik Kasar
P % N % L % P % N % L % P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

(14/4* (16/5 (18/6* (20/8* (22/10 (24/6*1

100) *100) 100) 100) *100) 00)

- - - ### ### - ### ###

- - - ### ### - ### ###

- - - ### ### - ### ###

- - - ### ### - ### ###

- - - - ### - ### - ### - ### -

Karangrejo, 30 Juni 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
Motorik Kasar Motorik Halus
% N % L % P % N %
27 28 29 30 31 32 33 34 35

(26/8*100) (28/10*100) (30/6*100) (32/8*100) (34/10*100)

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Bicara, Bahasa Sosialisasi, Kemandirian

L % P % N % L % P
36 37 38 39 40 41 42 43 44

(36/6*100) (38/8*100) (40/10*100) (42/6*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
SDIDTK
n Perkembangan

Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

% N % L % P % N %
45 46 47 48 49 50 51 52 53

(44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100)

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 Gangguan TDD MME mungkin ada gangguan
L % P % N % L % P
48 49 50 51 52 53 54 55 56

(48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (54/6*100)

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
 Jumlah yang Dirujuk

MME mungkin ada gangguan

%
% N % L % P % N
57 58 59 60 61 62 63 64 65

(56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURU
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHAT
PUSKESMAS KARANGREJ
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : JULI
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

ANAK BALITA
Jumla
Jumlah Jml Ank Balita
Sasaran Jumlah (12-59 bulan) KPSP Penyimp
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama Motorik Motorik
(12-59 kali) SDIDTK tidak % %
bulan) 2x setahun normal Kasar Halus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(4/3) (6/3) (8/3) (10/4)

1 Karangrejo 407 20 4.9% 20 0.5% 0 0.0% 0 0.0% 0

2 Sumberrejo 390 2 0.5% 2 2.3% 0 0.0% 0 0.0% 0
3 Cendono 273 3 1.1% 9 7.3% 0 0.0% 0 0.0% 0
4 Sumbersuko 337 5 1.5% 20 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

Jumlah 1,407 30 2.1% 31 2.2% 0 0.0% 0 0.0% 0

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
TAH KABUPATEN PASURUAN
EHATAN DINAS KESEHATAN
SMAS KARANGREJO
ejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Dirujuk

MME
Sosialisasi, Gang- Gang-
Bicara, mungkin
% Bahasa % Keman- % guan % guan % ada % N %
dirian TDL TDD gangguan

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
(12/4) (14/4) (16/4) (18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 30 Juli 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURU
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHAT
PUSKESMAS KARANGREJ
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : AGUSTUS
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

ANAK BALITA
Jumla
Jumlah Jml Ank Balita
Sasaran Jumlah (12-59 bulan) KPSP Penyimp
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama Motorik Motorik
(12-59 kali) SDIDTK tidak % %
bulan) 2x setahun normal Kasar Halus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(4/3) (6/3) (8/3) (10/4)

1 Karangrejo 407 26 6.4% 26 0.7% 0 0.0% 0 0.0% 0

2 Sumberrejo 390 3 0.8% 3 3.8% 0 0.0% 0 0.0% 0
3 Cendono 273 5 1.8% 15 5.5% 0 0.0% 0 0.0% 0
4 Sumbersuko 337 5 1.5% 15 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

Jumlah 1,407 39 2.8% 33 2.3% 0 0.0% 0 0.0% 0

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
TAH KABUPATEN PASURUAN
EHATAN DINAS KESEHATAN
SMAS KARANGREJO
ejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Dirujuk

MME
Sosialisasi, Gang- Gang-
Bicara, mungkin
% Bahasa % Keman- % guan % guan % ada % N %
dirian TDL TDD gangguan

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
(12/4) (14/4) (16/4) (18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 30 Agustus 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURU
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHAT
PUSKESMAS KARANGREJ
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan : SEPTEMBER
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2022
Kabupaten : PASURUAN

ANAK BALITA
Jumla
Jumlah Jml Ank Balita
Sasaran Jumlah (12-59 bulan) KPSP Penyimp
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama Motorik Motorik
(12-59 kali) SDIDTK tidak % %
bulan) 2x setahun normal Kasar Halus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(4/3) (6/3) (8/3) (10/4)

1 Karangrejo 407 1 0.2% 2 4.9% 0 0.0% 0 0.0% 0

2 Sumberrejo 390 25 6.4% 20 4.1% 0 0.0% 0 0.0% 0
3 Cendono 273 16 5.9% 16 5.1% 0 0.0% 0 0.0% 0
4 Sumbersuko 337 18 5.3% 14 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

Jumlah 1,407 60 4.3% 50 3.6% 0 0.0% 0 0.0% 0

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
TAH KABUPATEN PASURUAN
EHATAN DINAS KESEHATAN
SMAS KARANGREJO
ejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Dirujuk

MME
Sosialisasi, Gang- Gang-
Bicara, mungkin
% Bahasa % Keman- % guan % guan % ada % N %
dirian TDL TDD gangguan

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
(12/4) (14/4) (16/4) (18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 30 September 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 P
U

Jl. Pakukerto De
Telp. (034

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan
Kecamatan : PURWOSARI Tahun
Kabupaten : PASURUAN

Jumlah Jml Ank Balita

Sasaran Jumlah (12-59 bulan)
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama
(12-59 kali) SDIDTK tidak %
bulan) 2x setahun normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9
(4/3) (6/3) (8/3)

1 Karangrejo 407 30 7.4% 28 7.4% 0 0.0%

2 Sumberrejo 390 32 8.2% 30 6.4% 0 0.0%
3 Cendono 273 24 8.8% 25 12.1% 0 0.0%
4 Sumbersuko 337 33 9.8% 33 0.0% 0 0.0%

Jumlah 1,407 119 8.5% 88 6.3% 0 0.0%

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

Bulan : OKTOBER
Tahun : 2022

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi, Gang-
Bicara,
Motorik Kasar % Motorik Halus % Bahasa % Keman- % guan
dirian TDL

10 11 12 13 14 15 16 17 18
(10/4) (12/4) (14/4) (16/4)

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

 Jumlah yang Dirujuk

MME
Gang-
mungkin
% guan % ada % N %
TDD gangguan

19 20 21 22 23 24 25
(18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 31 Oktober 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 P
U

Jl. Pakukerto De
Telp. (034

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan
Kecamatan : PURWOSARI Tahun
Kabupaten : PASURUAN

Jumlah Jml Ank Balita

Sasaran Jumlah (12-59 bulan)
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama
(12-59 kali) SDIDTK tidak %
bulan) 2x setahun normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9
(4/3) (6/3) (8/3)

1 Karangrejo 407 10 2.5% 13 0.2% 0 0.0%

2 Sumberrejo 390 2 0.5% 1 1.8% 0 0.0%
3 Cendono 273 3 1.1% 7 4.0% 0 0.0%
4 Sumbersuko 337 5 1.5% 11 0.0% 0 0.0%

Jumlah 1,407 20 1.4% 19 1.4% 0 0.0%

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2022

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi, Gang-
Bicara,
Motorik Kasar % Motorik Halus % Bahasa % Keman- % guan
dirian TDL

10 11 12 13 14 15 16 17 18
(10/4) (12/4) (14/4) (16/4)

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

 Jumlah yang Dirujuk

MME
Gang-
mungkin
% guan % ada % N %
TDD gangguan

19 20 21 22 23 24 25
(18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 30 November 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 P
U

Jl. Pakukerto De
Telp. (034

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : KARANGREJO Bulan
Kecamatan : PURWOSARI Tahun
Kabupaten : PASURUAN

Jumlah Jml Ank Balita

Sasaran Jumlah (12-59 bulan)
Desa/ Anak Balita
NO. Kelurahan Anak mendapatkan
di SDIDTK % %
Balita pelayanan LKA
(Pertama
(12-59 kali) SDIDTK tidak %
bulan) 2x setahun normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9
(4/3) (6/3) (8/3)

1 Karangrejo 407 19 4.7% 17 4.7% 0 0.0%

2 Sumberrejo 390 18 4.6% 19 3.3% 0 0.0%
3 Cendono 273 14 5.1% 13 5.5% 0 0.0%
4 Sumbersuko 337 18 5.3% 15 0.0% 0 0.0%

Jumlah 1,407 69 4.9% 47 3.3% 0 0.0%

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.Titin Yuliani
NIP. 19760501 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Pakukerto Desa Karangrejo Kec. Purwosari - Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 621940 e-mail: puskesmaskarangrejo1@gmail.com

Bulan : DESEMBER
Tahun : 2022

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi, Gang-
Bicara,
Motorik Kasar % Motorik Halus % Bahasa % Keman- % guan
dirian TDL

10 11 12 13 14 15 16 17 18
(10/4) (12/4) (14/4) (16/4)

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

 Jumlah yang Dirujuk

MME
Gang-
mungkin
% guan % ada % N %
TDD gangguan

19 20 21 22 23 24 25
(18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Karangrejo, 31 Desember 2022

Bidan Koordinator

ENDANG HARIATI
NIP 19720424 199305 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOSARI
Jl. Raya Purwosari 68A – Purwosari Pasuruan Jawa Timur 67162
Telp. (0343) 614865 Fax. (0343) 614849 e-mail: pkmpurwosaripas@gmail.com

FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA

Puskesmas : PURWOSARI Bulan :
Kecamatan : PURWOSARI Tahun : 2021
Kabupaten : PASURUAN

ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK Jumlah yang
Jumlah Jumlah Jml Ank Balita KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan Dirujuk
Desa/ Sasaran Anak (12-59 bulan)
NO. Balita
Kelurahan Anak di SDIDTK % mendapatkan % MME
Balita (Pertama pelayanan LKA Motorik Motorik Bicara, Sosialisasi, Gang- Gang- mungkin
(12-59 SDIDTK tidak % Kasar % Halus % Bahasa % Keman- % guan % guan % ada % N %
bulan) kali) 2x setahun normal dirian TDL TDD
gangguan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JAN Rumus (4/3) (6/3) (8/3) (10/4) (12/4) (14/4) (16/4) (18/4) (20/4) (22/4) (24/4)

1 PURWOSARI 469 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
2 MARTOPURO 641 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
3 TEJOWANGI 305 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
4 KERTOSARI 265 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
5 BAKALAN 300 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
6 SUKODERMO 129 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
7 KAYOMAN 116 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
8 PUCANGSARI 298 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
9 SENGON AGUNG 357 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
10 PAGER 266 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
11 SEKARMOJO 459 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Jumlah 3,605 0.0% 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%

Bidan Koordinator BIDAN DESA

 ENDANG TRISNOWATI
NIP. 19710420 199102 2 002