RUMAH SAKIT UMUM

FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
107 / 02 / SK.DIR / XI / 2018

TENTANG
PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST
PADA RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Fandika
Takengon, maka diperlukan Kebijakan tentang Pelaksanaan Surgical Safety Check
List Di Rumah Sakit Umum Fandika Takengon
b. Bahwa setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus
dilakukan verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh
dokter yang melakukan tindakan dengan menggunakan surgical safety
check list
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Fandika Takengon
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN®

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA TAKENGON,

TENTANG PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST DI RUMAH SAKIT
UMUM FANDIKA TAKENGON
Kedua : Kebijakan tentang Pelaksanaan Surgical Safety Check List ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit
Umum Fandika Takengon.
Ketiga : Kebijakan tentang Pelaksanaan Surgical Safety Check List ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit
Umum Fandika Takengon.
 RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

Keempat : Segala biaya yang timbul akibat di keluarkannya keputusan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit Umum Fandika yang relevan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TAKENGON
Pada Tanggal : 02 November 2018
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
Direktur,

( dr. KHAIRUL ANWAR , Sp.An , M.Kes )

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Fandika Takengon
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA
Jl. H.M.Hasan Gayo, Lingkungan Temil, Blang Kolak 1 Bebesen
Telp. / Fax : 0643 – 21880 Takengon, Aceh Tengah

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
NOMOR : 107 / 02 / SK.DIR / XI / 2018
TANGGAL : 02 November 2018
PERIHAL : PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECK LIST PADA RUMAH SAKIT UMUM
FANDIKA

KEBIJAKAN UMUM

1.      Pelayanan bedah diberikan untuk meningkatkan keamanan  tindakan bedah dengan
menciptakan standarisasi prosedur yang aman
2.      Pelayanan bedah dapat dilakukan dengan surgical safety checklist
3. penandaan tempat operasi di lakukan di ruangan dan kamar oprasi oleh dokter yang
melakukan tindakan operasi dan dilakukan sebelum dilakukan tindakan oprasi.
4.      Dalam suatu penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien / keluarga, sehubungan
dengan tidak adanya tindakan operasi bedah umum dan laiinya, dan hanya ada tindakan
operasi sectio caesaria maka diberlakukan penandaan operasi pada form site marking.
5.      Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pra operasi , tepat lokasi, tepat
prosedur , dan tepat pasien serta semua dokumen dan peralatan yang diperlukan tersedia
tepat/ benar dan fungsional
6.     Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat / mendokumentasikan prosedur
sebelum insisi/ time out, tepat sebelum dimulainya suatu prosedur tindakan pembedahan

Ditetapkan di : TAKENGON
Pada Tanggal : 02 November 2018
RUMAH SAKIT UMUM FANDIKA
Direktur,

( dr. KHAIRUL ANWAR , Sp.An , M.Kes )