SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU FANDIKA

No.SEP : 0006R0020222V000823
Tgl.SEP : 2022-02-28 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000216677114 ( MR. 024507 )
Nama Peserta : SUPINAWATI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1989-05-03 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 082281062563
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Fadlan Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU FANDIKA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - O82 - Single delivery by caesarean section Penjamin
Catatan : MARWAH 3
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 28-02-2022 22:21:26 wib