SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020224V001402
Tgl.SEP : 2024-02-24 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0002484449875 ( MR. 031313 )
Nama Peserta : ISRA WULANDARI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2001-10-15 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085299770099
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R05 - Cough Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan untuk : Persetujuan
a. membuka dan atau menggunakan informasi medis Pasien untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau Pasien/Keluarga Pasien
jaminan pembiayaan kesehatan
b. memberikan akses informasi medis atau riwayat pelayanan kepada dokter/tenaga medis pada RS. DR. M. YASIN
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien
*Saya mengetahui dan memahami :
a. Rumah Sakit dapat melakukan koordinasi dengan PT Jasa Raharja / PT Taspen / PT ASABRI / BPJS Ketenagakerjaan atau
Penjamin lainnya, jika Peserta merupakan pasien yang mengalami kecelakaan lalulintas dan / atau kecelakaan kerja
b. SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 24-02-2024 22:12:25 wib