Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020323V000920
Tgl.SEP : 2023-03-14 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001558675552 ( MR. 069745 )
Nama Peserta : ERWING SAPUTRA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1992-06-15 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085255407893
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 14-03-2023 21:08:28 wib

Anda mungkin juga menyukai