Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0021222V000990
Tgl.SEP : 2022-12-21 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000934752791 ( MR. 021074 )
Nama Peserta : TAHANG Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1976-07-01 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085232317089
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :
Dokter : dr. Isriyanto, Sp.PD, FINASIM, M.Kes Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - J40 - Bronchitis, not specified as acute or c Penjamin
Catatan : Post opname
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 21-12-2022 15:47:37 wib

Anda mungkin juga menyukai