SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020423V001399 (BACKDATE)

Tgl.SEP : 2023-04-30 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS
No.Kartu : 0000128910172 ( MR. 009285 )
Nama Peserta : BAHERAH Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1947-12-31 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 0811428040
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr.Muhammad Fahri,Sp.B Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : RS. DR. M. YASIN Kls.Rawat : Kelas 1
Diagnosa Awal : - R52.9 - Pain, unspecified Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 01-05-2023 16:53:57 wib