SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No.SEP : 2201R0050223V015615
Tgl.SEP : 2023-02-28 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0003069571476 ( MR. 072997 )
Nama Peserta : NYOMAN SUHENDRA TANAYA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1952-11-05 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 036226277
Sub/Spesialis : MATA Poli Perujuk :
Dokter : I GUSTI NGURAH ANOM SUPRADNYA Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : dr. Ni Ketut Suriani Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z96.1 - Presence of intraocular lens Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 28-02-2023 13:07:01 wib